签订阴阳工伤赔付协议、伪造银行转款凭证、跨机构跨区域跨险种重复理赔……
2024年6月，成都市公安局成华区分局经侦大队接到成都市公安局经侦支队推送线索：中国人民财产保险股份有限公司四川分公司疑似遭遇保险诈骗，涉案金额高达上千万元。
成华区公安分局接到线索后，通过对2万余条雇主责任险理赔数据进行多维度碰撞分析，破获了这起涉案金额高达7500余万元的特大保险诈骗案。
梳理比对五年来2万余条保险数据
发现系列保险诈骗犯罪链条
接到报案后，成华区公安分局经侦大队立即开展研判分析，对近五年来人保四川分公司理赔的2万余条雇主责任险数据进行交叉比对、扩展融合，从投保人与被保险人不一致、异地跨区域投保、被保险人出险赔案频次、赔款金额等方面开展循环筛查，并联合国家金融监管总局四川分局、四川省保险行业协会，将筛选出的存在保险诈骗嫌疑理赔案件的883名伤者信息下发各保险公司进行数据信息碰撞。
成功研判出以成都某人力资源管理公司为投保渠道、涉及全国11个省市的保险“中介”、42家企业的保险诈骗犯罪链条，可疑保险理赔案件1088件，涉及中国人民财产保险、平安保险、太平洋保险等保险企业。
一年理赔近10次
“我们首先以投保人与被保险人不一致、异地跨区域投保、被保险人短期内多次出险理赔等维度进行第一轮筛查和数据研判，最终一家重庆的钢结构工程公司进入了我们的视野。”专案组民警范林林介绍，这家公司的可疑之处在于，曾经在一年时间内从不同保险公司理赔了近10次，总金额达到200余万元。
随后，专案组从这家公司涉及的一起98万元保险理赔案中找到突破口。
2020年4月，四川绵阳的陈某某来到重庆这家钢结构工程公司打工，并与公司签订了劳务用工合同。2020年9月，陈某某在工作中不慎从高处坠落，送医救治后经重庆市沙坪坝区人力资源和社会保障局认定其系工伤导致。
2021年6月，陈某某经重庆市沙坪坝区劳动能力鉴定委员会认定为三级伤残。当时，钢结构工程公司的副总经理陈某平出面，与陈某某弟弟就赔偿事宜进行商谈。
在这家重庆钢结构工程公司向保险公司提出理赔申请后，保险公司一开始对陈某某与公司之间的劳动合同真实性存疑，拒绝理赔。后经民事诉讼，2023年2月28日，保险公司与重庆钢结构工程公司达成庭前和解，于同年3月13日向公司账户转款80万元作为保险理赔款。
“陈某某在拿到第一笔赔偿款57万元后，公司声称曾为其垫付医药费27万元，遂要求陈某某偿还。”范林林说道，该公司在从保险公司处拿到医药费赔付款后，打着垫付医药费的幌子又从伤者处骗取保险金。
据悉，伤残赔偿金的构成为：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金，公司还诱骗其弟弟代陈某某签署了劳动关系解除合同，试图骗取更多保险金。
“往往在这一类保险诈骗案中，不法人员还会利用保险金融机构之间的信息壁垒、财产类险种与人伤类险种理赔数据不互通、异地核保难度大等漏洞，出险后同时向多家承保的保险金融机构申请雇主责任险、团体意外险等理赔，隐瞒重复理赔事实，以此获取超额理赔款。”
据范林林介绍，在陈某某案件中，公司曾向人保四川分公司、太平洋财险公司重复投保，出险后又分别向这两家保险公司申请理赔款共115万元，后经诉讼，最终确定人保四川分公司向其赔付80万元、太平洋财险公司向其赔付18万元，但该公司通过各种截留手段，最终伤者陈某某获得的赔付款仅为70万元。
雇员受伤后，不法保险“中介”或企业根据雇主责任险保单载明的最高赔付金额与受伤雇员商谈工伤赔偿责任，但由于双方地位不平等，往往最终商定的金额均低于保单载明的最高赔付金额。
随后又通过拟定阴阳工伤赔付协议、受伤雇员签名捺印的收条，公司拿着协议和收条找保险公司理赔，在赔付款到账后，公司截留一部分钱将剩下部分赔付给伤者。
“从事高危行业的人员普遍知识水平偏低、法律意识薄弱，公司采用威逼利诱等方式就能劝其确认签字。”据范林林介绍，这样一种截留骗保的方式，在杜某红一案中尤其典型。
2024年9月1日，经过线索梳理、研判，专案组一行决定前往重庆展开集中收网行动。在抓获重庆钢结构工程公司相关违法犯罪嫌疑人后，专案组乘胜追击，又成功研判出以杜某红为首的另一个犯罪团伙。
收款后立即转入股东账户
