来源 | 医脉通
作者 | 王玉伟
01
我是一位风湿科医生，夜间急会诊对我来说并非常事，去急诊妇产科急会诊，更是第一次。
半夜一点多，我这个大老爷们踏进了急诊妇产科的门口，内心有些许不自然。
更不自然的是屋内的画面：诊室的医生一脸期盼地站在门口，原属于医生的靠背椅上则坐着一位年轻女性。
她应该就是今天的患者了，一位被脂肪耽误的美女，BMI指数绝对不小于其年龄，她翘着的二郎腿好像在宣示主权。
旁边小心侍立的男性应该是她的丈夫，他望向我的眼神透露了一丝愧疚。
她来就诊的原因竟然是痛风，这个病根本不属于妇产科范畴，理应去急诊内科就诊。
但患者有自己的理由：“我怀孕都8周了，你看不出来吗？我来妇科不行吗？动了胎气你负责？”
恕我眼拙，真没看出来。
妇产科医生已经连忙说道：“妹妹啊，您在哪里就诊都可以，我这不是把咱们风湿科的专家给您请来了嘛。”
“这么年轻，他是主任吗？”
“真是抱歉，主任不上夜班。”
妇产科医生连忙圆场：“我们王大夫年轻有为啊，将来的主任就是他。”
“别别别，这话可不能乱说啊。”
我连忙岔开话题，询问患者病情。
患者翻了一个白眼，抖动着脚尖告诉我：“我以前有痛风，现在又犯了，脚趾头疼得厉害。”
哦？罕见病例，我不禁眉头上扬。
孕早期的痛风更是少见。
孕早期的孕妇肾血流量和肾小球滤过率增加、肾小管重吸收减少、雌激素水平升高、尿酸排泄增加，血清尿酸浓度较孕前下降，所以痛风不容易发生。孕中晚期由于胎儿通过羊水排泄尿酸增加，肾脏对于尿酸的清除能力降低，这又是另一番光景。
痛风是遗传和环境因素共同作用的复杂疾病，痛风遗传的可能性为30%，20%的患者存在痛风家族史。作为一种代谢疾病，痛风患者常伴有
遗传、肥胖，在这位患者的病史中可能具有重要作用。
我边盘算着边查体，发现其中可能另有隐情。
02
患者左侧第一跖趾关节红而不肿，压痛症状却极为明显，两者形成了强烈的反差，结合患者就诊时的态度……
即便患者确有痛风病史，即便患者近期有痛风发作，但今晚绝不是病情高峰。
于是我问：“您这痛风是今晚才发作的吗？”
“好几天了。”
“这几天是越来越疼吗？”
又是一个熟练的白眼：“这不废话吗？！肯定是越来越疼啊，现在都没办法走路了，要不我咋大半夜来医院？！”
果然不出所料。
典型的痛风发作常于夜间，起病急骤，“开始即巅峰”，疼痛呈进行性加剧，但是在24小时内达到高峰，症状多于数天或2周内自行缓解。
如果痛风急性发作已经数天，查体所见的客观表现确实符合，但压痛的主观表现却有明显夸大。
难道患者在“表演”，谁是观众？我下一个问题便激起千层浪。
我继续询问：“您最近有没有高嘌呤饮食呢？”
患者“哼”了一声，这次没有白眼，只给了我一个侧脸。
那我就把目光转移给患者的丈夫。
丈夫终于开口了：“确实有，一顿饭就吃20多只虾，今天晚上还要吃大闸蟹，我没同意……”
患者蹭得一下站了起来，好像脚趾也不疼了。
她指着丈夫就破口大骂：“真丢人，你个小气鬼！我也没让你买名牌包包吧，买个大闸蟹你就叽叽歪歪一堆毛病！”
“我这是为你好，你有痛风不能多吃海鲜。”
“为我好？你好好想想，我现在怀孕了，我这是给自己吃东西吗？要不是为了孩子，我会遭这罪吗？我平时受苦受累的，你干啥了？你还是不是个男人？”
厉害，直接从经济学骂到了生理学。
夫妻矛盾，这大概才是患者大半夜来医院的原因。
很多人都知道痛风患者应低嘌呤饮食，但具体的饮食指导却并不了解。
痛风患者应该均衡饮食，控制总热量，做到低嘌呤、低脂肪、低盐。海鲜是高嘌呤饮食的代表，这也是沿海地区痛风高于内陆地区的重要原因。动物内脏如肝、肾、心等，其嘌呤含量普遍高于普通肉类。肥肉中大量的脂肪和胆固醇易引起肥胖、加重尿酸代谢紊乱，也应该引起注意。
03
痛风患者在选择水果、蔬菜时也有讲究，于是我继续问。
“您平常水果吃得多吗？”
我又收获了一个白眼：“一天一苹果，医生远离我。”
这句话在这个场合格外的应景。
我说：“苹果，并不是很好的选择。”
“犯了你们医生的忌讳？”
“对于痛风患者，选择蔬果类食物时，应减少高
糖分（尤其是果糖）含量高的水果，比如苹果、橙子、龙眼、荔枝、柚子、柿子、石榴等应该减少摄入；西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃可适量食用；相对而言，柠檬、樱桃、橄榄对痛风患者比较有益。
绝大多数瓜类、块茎、块根类及大多数叶类蔬菜为低嘌呤食物，建议使用；香菇、草菇、芦笋、紫菜、海带及粮食胚芽等嘌呤含量高，不宜多食。
做完生活指导，得考虑一下怎么治疗了。
患者觉得自己很有发言权：“我上网看过了，那些治痛风的药，孕妇都不能用。”
的确，关于妊娠期用药，在很多疾病的诊治中都是棘手问题。因为妊娠期痛风的患者较少，临床研究也较少。
对于痛风急性发作期的孕妇，短期使用小剂量
我告诉她：“如果你真的疼得厉害，可以试一下‘
又是熟悉的白眼，熟悉的味道，“啥东西，美国总统吗？”
“那是‘尼克松’，‘泼尼松’是‘糖皮类激素’。”
一听到“激素”二字，患者无名火起，表现得十分抗拒。
很多人觉得但凡“激素”都是恶贯满盈的，但凡“荷尔蒙”都是青春活力的，根本不知道“荷尔蒙”只是“激素”的音译而已。这位患者就是如此，即便我解释，她也不信。
解铃还须系铃人，最终患者的丈夫成为了“治病良药”，在一番花式道歉之后，患者的脚趾也没那么疼了，起身准备回家。早知如此、何必当初！
离去之时，患者还不忘甩出一句话：“我看你们也没有给我解决什么问题，把挂号费给我退了吧。”
听到这，我们两位医生对视了一下，不禁苦笑……
参考文献：
[1] 裴小华,赵亚亚,柏云,等.妊娠期高尿酸血症[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版）,2018,14(4):378-383.DOI:10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2018.04.002.
[2] 徐东,朱小霞,邹和建,等.痛风诊疗规范[J].中华内科杂志,2023,62(9):1068-1076.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20221027-00796.
[3] 黄叶飞,杨克虎,陈澍洪,等.高尿酸血症/痛风患者实践指南[J].中华内科杂志,2020,59(7):519-527.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20200505-00449.
[4] 中华医学会内分泌学分会.中国
责编｜米子 阿泰
封面图来源｜视觉中国
急诊使用散装急救药品未收费被指未用药！胸痛患者死亡后，卫健委调查还医方“清白”丨医眼看法
从上级医院学成归来的他，第一次走进手术室后彻底懵了……
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
☟戳这里，更有料！
