政
策
背
景
2024年4月，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》，在全国范围启动2024年医疗保障基金飞行检查（以下简称“飞检”）工作。本次飞检工作思路包括：通过“下查一级、各省交叉”机制，通过国家组织、各省交叉检查、属地配合落实；重点关注医保基金收支体量较大、医疗服务资源比较丰富的地区和机构；坚持突出重点，聚焦群众反映问题比较强烈和医保基金使用问题比较突出的领域。截至2024年9月，医保飞检已经覆盖所有省份，全国各级部门共追回医保资金160.6亿元1。
本轮飞检中定点医疗机构医保基金违规案例
根据国家医保局近年来飞检结果统计，定点医疗机构违法违规使用医保基金主要为以下4种情形：
在医保基金实际使用过程中，除了由于医务人员对医保政策理解不足而导致的无意违反医保基金使用规定外，也存在医疗机构或个人故意进行医保欺诈行为，包括虚假就医、超范围或无指征使用药品和诊疗项目等不正当手段，目的在于非法套取医保基金牟利。
国家医保局揭露了一系列医疗机构涉嫌欺诈骗保的案件。例如，无锡某医院因伪造医学文书、虚构诊疗服务等手段涉嫌欺诈骗取医保基金，涉案金额高达2228.4万元。医保局在陕西省榆林市成功破获了涉及“回流药”的骗保案件，其中一名参保人涉嫌超量开药（3个月内购买15个月的治疗用药）并将药品转卖给药贩子。河南省郑州市某医院和周口市某医院在飞检中被曝光存在重复收费、超标准收费、虚假住院和伪造检查报告等违法违规问题，涉及金额达到百万元。沈阳市某医院和锦州市某医院涉嫌存在过度医疗、超标准收费、伪造病历文书等问题，涉及金额达332.2万元。
本轮飞检中零售药店医保基金违规案例
国家医保局指出，综合近年来定点零售药店医保基金监管经验，定点零售药店违法违规使用医保基金主要存在以下情况：
2024年5月24日，国家医保局基金监管司就医保基金监管工作问题，对某医药连锁集团公司进行了约谈。根据医保局基金监管司调查结果，其旗下定点零售药店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等违法违规操作。根据2024年8月16日国家医保局披露该医药连锁集团公司的后续追踪，该公司已进行全面排查整改，开展自查自纠，已退回违规问题涉及医保基金1070余万元。
大数据监管模型赋能医保基金智能监管
定点医疗机构和零售药店是医保基金管理的重要阵地，国家医保局在推进医保基金监管方面，特别强调了大数据监管模型的运用。国家医保局在《国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》中指出，面对众多监管对象、庞大的资金量和海量的结算数据，传统的人工监管方式已不适应新形势的需要。智能审核和监控成为医保部门日常审核结算的必备工具，是信息化时代医保基金监管的重要手段。例如在辽宁省和河南省的飞检中，医保局通过大数据模型分析医保基金使用数据，成功发现了可疑问题线索，随着飞检的及时跟进与全面检查，将医保基金违规使用情况曝光投放到社会，以促进全社会对医保基金的关注。
大数据监管模型的优势在于，比传统方式更有依据地选择监管对象。它不局限于大案要案，而是能够细致地发现并分析各种骗保做法，使监管更加全面。大数据监管模型能够形成长期有效的宣教和震慑，有助于提高监管效率，确保基金的安全、高效和合理使用。
医保基金监管智能化背景下医疗机构与零售药店规范医保管理
对于被处罚的医疗机构和零售药店除了受到巨额罚款与医保基金的追回之外，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，医疗机构和零售药店也可能将面临医保基金结算暂停，直接影响其运营能力。尽管大多数医疗机构和零售药店并无故意违规的主观意图，然而在实际工作中，由于对医保政策的理解和执行上存在的偏差，违规行为有时难以完全避免。因此，医疗机构和零售药店需通过主动优化医保基金的使用和管理，不仅有助于减少违规行为的发生，也是推动医疗卫生事业持续健康发展的关键步骤。
一
医疗机构
回顾行业优秀实践，各级医疗机构采取了一系列创新和有效措施来加强内部管理，包括：
强化医保基金管理组织架构与队伍建设。建立院长负责的医保管理委员会，并构建了院级到临床科室的多级医保管理网络，打造临床医保管理团队，实现医保基金使用管理从粗放化到精细化管理的的转变。
内部控制建设与政策培训教育。制定完善医保基金管理制度，同时定期开展政策培训，确保医务人员准确理解并遵守医保规定。院内医保办与医保局的定期交流，获取医保政策官方解读和指导，以及普及医院结算系统和医保审核规则的使用，提高医务人员的操作熟练度。
信息化监管系统。利用智能审核系统，将医保规则嵌入医院信息系统，实现事前、事中、事后的全流程监管。智能监管系统覆盖过万条知识点，通过自动校验和预审核模块，提升了审核的精准性和效率。例如系统自动抓取降低标准住院、分解住院等医保违规事项，同时实现临床弹框告知、远端实时查询和出院预审核功能，协助临床进行自我管理。
落实与完善自查自纠机制。在全院范围内开展审计整改和飞检自查工作，根据历史医保基金飞检情况，自查五部委联合下发的开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作中提到的飞检涉及的六大类问题，进行自查自纠，提高合理使用医保基金的意识。
二
零售药店：
为应对医保监管背景下的挑战，定点零售药店可采取以下管理改善措施：
加快信息化建设。接入国家医保信息平台，实现医保编码贯标，确保能够读取参保人身份信息、下载电子处方，并实现一站式医保结算。同时，药店应定期优化升级系统，以满足医保基金监管的要求。
强化医保服务专业度。加强医保服务团队的培养，通过讲座、直播回放、考试等方式提升团队人员的医保专业知识素养。同时，药店应收集门店的服务经验，及时总结提炼，形成有效的服务指导手册，以提升整体服务质量。
定期开展自查自纠。根据医疗保障机关出台的《定点零售药店使用医保基金负面清单》以及医保局公开的五类问题，进行药店的自查自纠，确保医保结算过程透明、准确，无虚假结算或错误结算发生，药品进销存均能够被严格监督。
优化内控监管。建立严格的内控机制，更新医保基金相关政策，并细化定点零售药店在医保管理方面的操作规程和员工行为准则，以确保医保服务的合法合规。
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