事故案例：违规施工、违规设计，项目管理缺失，再看顺义区卸料平台侧翻，造成3人死亡事故

百科 2024-11-10 07:59 四川

来源：安全警示片

PS：该文为顺义区原板桥三期项目"11·28"较大生产安全事故调查报告（节选），该事故为卸料平台侧翻事故，以期总结经验教训，做好安全管理，对自己和他人生负责！

PS：冰冻三尺非一日之寒，任何事故都是多种原因共同促成的，所以安全管理不可遗漏一砖一瓦。

2020年11月28日 13时23分许，位于顺义区赵全营镇的原板桥三期项目1#商务办公楼等12项（不含地下车库三段、四段、五段，以下简称1#商务办公楼等12项）工程施工现场，3#商务办公楼10层北侧卸料平台发生侧翻，造成3人死亡，直接经济损失482.76万元。

一、卸料平台情况

2020年9月，事发工程技术主管胡某强编制《卸料平台（悬挑式）专项施工方案》（以下简称《专项施工方案》），经建工国际公司总工程师李某审批和顺金盛公司事发工程安全监理马某审查、总监理工程师代表付某颖代签审批意见后实施，未重新加工制作卸料平台。施工现场所用卸料平台系重庆圣华公司加工制作，先后在 1#商务办公楼等6项、9#商务办公楼等8项、1#商务办公楼等12项工程主体结构施工时周转使用。

事发卸料平台位于1#商务办公楼等12项工程 3#商务办公楼10层北侧，为悬挑式钢平台，两侧主梁各设2道钢丝绳，钢丝绳上端用锚入建筑结构边梁的4根吊环螺杆拉结。卸料平台临边设置防护栏板（高1.5米），栏板内侧悬挂限载吨位、堆放物料明细及平台操作规程等标识牌。

经查，事发工程卸料平台在使用过程中曾被发现钢丝绳主绳与水平钢梁夹角不足 45°、堆放物料超载、作业人员超限、吊环内侧未紧贴建筑结构边梁等安全隐患，重庆圣华公司未进行彻底整改，建工国际公司、顺金盛公司均未采取有效措施督促整改。此外，卸料平台交底方案和验收表存在代签字现象。

事故经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2020年11月26日14时许，重庆圣华公司架子工班长王某朋在未进行方案交底和安全技术交底、无专职安全生产管理人员现场监督的情况下，组织人员将事发卸料平台由3#商务办公楼9层提升至10层。卸料平台安装完成后，未按《专项施工方案》要求进行验收。

PS：卸料平台提升未交底，提升完成后未组织验收。

11月28日，事发工程施工现场的塔吊由于顶升作业，暂停对3#商务办公楼卸料平台堆放物料的转移吊运。12时许，重庆圣华公司木工组长向某武在塔吊暂停使用的情况下组织人员在3#商务办公楼10层进行脚手管拆卸作业，将拆下的脚手管码放在卸料平台上。13时23分许，卸料平台发生侧翻，平台上3名作业人员和脚手管坠落至地面。

（二）应急救援情况

13时27分许，现场人员拨打急救电话。13时31分许，顺义区120急救中心派出救护车前往事故现场。13时45分许，救护人员到达现场，确认从卸料平台坠落的3名作业人员已无生命体征。

（三）死者情况

1.杨某斌，男，45岁，籍贯∶重庆市梁平区;经北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定，符合高坠致重度颅脑损伤合并失血性休克死亡（司法鉴定书编号∶SY2020BL0230）。

2.孙某彬，男，47岁，籍贯∶河北省曲周县;经北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定，符合高坠致重度颅脑损伤合并失血性休克死亡（司法鉴定书编号∶ SY2020BL0229）。

3.杨某林，男，54岁，籍贯∶四川省剑阁县;经北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定，符合高坠致重度颅脑损伤合并失血性休克死亡（司法鉴定书编号∶SY2020BL0228）。

三、事故原因及性质

事故调查组经过现场勘查，依法调取相关物证、书证和视频资料，对相关人员进行调查询问，查明了事故原因，认定了事故性质。

（一）直接原因

公安机关结合现场勘查情况、尸检情况和调查讯问等分析，排除人为故意刑事犯罪嫌疑。

1.事故现场情况。经勘查，事发卸料平台东侧2根吊环螺杆和西外侧1根吊环螺杆断裂，西内侧吊环螺杆未断裂但吊环未紧贴建筑结构边梁;卸料平台悬挑长度为5.55米，呈向东侧翻状态，防护栏板坠落至地面;钢丝绳吊环螺杆锚固点距平台主梁高2.7米，钢丝绳主绳与水平钢梁夹角约为30°。经公安机关核查，从事发卸料平台坠落至地面的脚手管约1100根，总重约3吨，坠落高度约30米。

2.卸料平台使用。根据《专项施工方案》，卸料平台堆料限重为1吨，90厘米脚手管不超过283根;《施工现场悬挑式钢平台安全操作技术导则》第一条第（五）项规定"悬挑式钢平台上的操作人员不应超过2人"。事发时卸料平台堆放的脚手管重量约3吨，作业人员为3人且作业时未按要求系挂安全带。经检测，事发卸料平台断裂的3根吊环螺杆为一次性过载脆性断裂，裂纹源位于焊趾应力集中处;过大的载荷作用是导致吊环螺杆脆性断裂的主要因素。

3.卸料平台设计。根据《专项施工方案》"3.3.2钢平台侧立面图"标示，钢丝绳主绳与水平钢梁夹角约为 31°，与《建筑施工高处作业安全技术规范》"钢丝绳与水平钢梁夹角不得小于45°"的规定不符;卸料平台设计长度为5.55米，与《建筑施工高处作业安全技术规范》"悬挑式操作平台的悬挑长度不宜大于5米"的要求不符，导致吊环螺杆所受拉力增大约37%，增加吊环螺杆过载脆性断裂的可能。

PS：卸料平台方案设计与规范不符。

4.卸料平台安装。卸料平台吊环存在未紧贴建筑结构边梁的情况，不符合《施工现场悬挑式钢平台安全操作技术导则》附件1中 "吊环内侧紧贴墙面"的要求;在实际安装时钢丝绳主绳与水平钢梁夹角约为30°，小于设计要求且小于《建筑施工高处作业安全技术规范》的规定，进一步降低了卸料平台使用载荷。此外，未按《专项施工方案》要求设置用于系挂安全带的保险绳。

PS：卸料平台安装与方案设计和规范不符。

5.卸料平台吊环。经检测，事发卸料平台吊环材质、焊缝长度不满足设计要求，吊环存在焊趾凹坑、制作吊环时材质性能受损、低温导致材料冲击韧性降低等因素均可能进一步降低吊环螺杆的承载能力。

PS：卸料平台制作不合格。

结合有关技术鉴定、现场勘查、询问笔录和视频资料等综合分析，本次事故的直接原因为∶卸料平台严重超载是导致吊环螺杆过载脆性断裂的主要因素;卸料平台钢丝绳主绳与水平钢梁夹角过小、吊环未紧贴建筑结构边梁、悬挑长度略大等设计、安装不符合有关规定的情况导致卸料平台实际承载能力降低，是吊环螺杆断裂的次要因素;吊环材质、焊缝长度不满足设计要求，吊环存在焊趾凹坑、制作吊环时材质性能受损，吊环材料在低温下脆性增加等因素均进一步增加吊环螺杆脆性断裂的可能，在严重超载情况下吊环螺杆发生过载脆性断裂、引发卸料平台侧翻，作业人员未系挂安全带，从高处坠落，导致事故发生。

（二）间接原因

危险性较大的分部分项工程安全管理混乱;安全管理（监理）人员配备不足、相关人员未到岗履职，安全生产教育培训不落实;行业监管不到位是导致事故发生的间接原因。

1.危险性较大的分部分项工程安全管理混乱。《专项施工方案》编制、审核和监理审查未严格执行有关规范标准;事发卸料平台施工前方案交底和安全技术交底不到位，未严格按照《专项施工方案》施工;安装过程中现场监督、施工监测和安全巡视、专项巡视检查未有效落实，卸料平台安装、使用过程中的违规作业行为未得到及时纠正，事故隐患长期存在;卸料平台未经验收即投入使用。

2.项目管理缺失。事发工程项目部管理人员与其他项目管理人员混用，且技术负责人未到岗履职。施工单位专职安全生产管理人员数量不足，安全生产教育培训不到位。事发工程监理人员数量不足，总监理工程师未到岗履职，未有效监督整改卸料平台安装、使用过程中存在的事故隐患。

3.有关行政部门监管不到位。顺义区住房城乡建设行政主管部门相关工作人员存在不正确履职的问题，在执法检查过程中对事发工程危险性较大的分部分项工程安全检查力度不够，对项目管理人员变更和技术负责人、总监理工程师未到岗履职等情况失察。

（三）事故性质

根据国家有关法律法规规定，事故调查组认定，该起事故是一起因违规施工、违规设计，项目管理缺失，现场安全管理不力导致的较大生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员（10人）

1.事发工程项目经理。

2.事发工程生产经理。

3.事发工程安全主管。

4.事发工程专职安全生产管理人员。

5.公司借调人员、事发工程技术主管。

6.劳务公司事发工程生产经理。

7.劳务公司事发工程专职安全生产管理人员。

8.劳务公司事发工程木工组组长。

9.劳务公司事发工程架子工班长。

10.事发工程安全监理。

五、事故防范和整改措施建议

为深刻汲取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念，有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下建议措施∶

（一）建工国际公司要完善制度措施，加强危险性较大的分部分项工程专项施工方案设计审核、安全交底、施工监测和安全巡视;对承担的建设工程加强定期和专项安全检查，督促落实隐患排查整改;按照国家和本市对施工项目部配置管理的相关规定组建施工项目部，规范配备项目管理人员并出具任命文件，强化专职安全生产管理人员配备和项目管理人员履职情况实地检查核查;规范开展安全生产教育培训和事故案例警示教育;切实加强事发工程后续施工安全管理。北京建工集团有限责任公司要加强下属子公司的安全生产工作监督检查，严格规范借调人员管理，严查不到岗履职行为。

（二）重庆圣华公司要严格落实危险性较大的分部分项工程施工安全技术交底和现场监督;建立完善隐患排查整改制度，规范配备专职安全生产管理人员，加强施工现场管理和安全检查，严格安全隐患排查整改，严惩违规作业行为;健全安全生产教育培训制度，强化安全生产教育培训和事故案例警示宣传教育。

（三）顺金盛公司要规范配备建设工程监理人员，加强监理人员管理和履职情况实地核查;加强危险性较大的分部分项工程监理，严格审查专项施工方案，加大专项巡视检查力度，按标准开展验收;加强施工现场安全监督检查，对监理过程中发现的事故隐患要书面督促施工单位整改;强化事故案例警示宣传教育。

（四）市住房城乡建设行政主管部门要进一步加强对各区住房城乡建设行政主管部门危险性较大的分部分项工程的业务指导;在全市组织开展施工现场安全执法检查工作，坚决查处有关违法违规行为;在全市通报本起事故暴露出的问题，开展警示宣传，督促相关单位以案为鉴、举一反三，强化安全意识，压实各环节责任;组织开展卸料平台安全技术论证，推进完善技术标准，严格设计、安装和使用要求。

（五）顺义区政府要切实加强施工安全监督管理工作，督促有关部门全面加强事发工程后续施工安全监督检查，严查项目管理和监理人员配备及到岗履职、危险性较大的分部分项工程安全施工、施工现场安全检查、隐患排查整改、安全生产教育培训等情况;在全区组织开展建筑领域安全生产大排查大整治，全面检查本区域建设施工项目，对问题突出的项目进行通报并约谈企业主要负责人;对发现的违法违规行为，依法依规从严处罚。

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