2025年全国医院自查自纠+飞检启动，覆盖九大领域。
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3月底前自查自纠4月起全国飞检
1月11日，国家医保局发布《国家医疗保障局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》（以下简称《通知》），决定在全国范围开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。
今年，定点医药机构自查自纠工作呈现新特点。
自查自纠的主体，从定点医疗机构一类主体，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。
定点医疗机构自查自纠的范围，从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，形成9个领域对照自查的问题清单。（九大领域问题清单附文末）
根据《通知》，各级医保部门要对照问题清单，结合本地医保管理政策，对问题清单进一步细化、本地化。2025年3月底前，各级医保部门根据本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023-2024年医保基金使用情况开展自查自纠。
《通知》明确，要指导定点医药机构正确认识、扎实开展自查自纠，对清单指出的问题逐项核对，对诊疗行为、诊疗费用逐条分析，对自查自纠发现的问题要一一对应到结算清单的具体明细，形成自查自纠情况报告，及时退回违法违规使用的医保基金。各级医保部门可以主动开展数据分析，帮助定点医药机构提升自查自纠精准性。
2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。
对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，一经查实，将坚决从重处理；对经反复动员仍未自查到位的，将予以公开曝光，并按照有关要求，加强与纪检监察机关信息贯通；对相关人员，按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，进行支付资格记分管理。对自查自纠工作主动性不足，存在区域性、普遍性、突出性问题的省，国家医保局将向省级人民政府办公厅函告情况。
02
2025年，深化医保基金问题治理
2025年是“十四五”规划的收官之年，也是将全面深化改革推向纵深的关键之年。
1月6日-8日召开的二十届中央纪委四次全会提出，深化“校园餐”、农村集体“三资”管理、乡村振兴资金使用监管、医保基金管理、养老服务等方面突出问题治理。
2024年，国家医保局首次在全国范围组织开展定点医疗机构自查自纠工作。对于该项工作的推进，国家医保局给予了很大关注。
去年11月，国家医保局发文称，2024年飞行检查中，发现部分医疗机构对自查自纠敷衍应付，对已提供清单的问题不主动自查整改，履行自我管理的主体责任严重不到位。同时表示，将对全国范围内定点医疗机构自查自纠情况开展抽查复查，对自查自纠严重不到位的定点医疗机构，违法违规问题屡查屡犯、拒不整改的的定点医疗机构，将依法依规从严从重处理，并予以公开曝光。彼时，共有七家医院被点名。从披露内容来看，检查精细度颇高，诸多问题被揪出。
（截图自国家医保局文章）
同月，国家医保局党组成员、副局长颜清辉带队赴上海市调研医保基金监管工作，实地走访定点医药机构并听取意见建议，动员部署定点医疗机构医保飞检自查自纠工作。调研组指出，要从严从实做好定点医疗机构医保飞检自查自纠工作，确保问题逐一核查清楚，及时挽回医保基金损失。此次自查自纠情况将作为2025年国家飞行检查对象选取的重要参考。
近年来，医疗领域检查更加精细化、精准化。
例如，目前药品耗材追溯码的推广应用如火如荼，以此为依托，有助于精准打击和纠治药品耗材串换、倒卖等行为。再如，智能监管系统的应用，使许多违法违规风险点位可以得到更为及时、精准的监管。
据国家医保局披露，2024年基金监管打开新局面，当年1-11月共追回医保资金242.3亿元。
医保基金监管方面，12月召开的全国医疗保障工作会议已经明确，加强医保基金监管，切实维护医保基金安全。重点检查基金赤字风险大和结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的地区。构建大数据模型，推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠。健全完善面向全民的举报奖励、社会监督机制。
“天网”之下，行业弊病正在初步清扫。
国家医疗保障局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知
为深入贯彻《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求，强化定点医药机构合理规范使用医保基金的自我管理主体责任，国家医保局决定在全国范围开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。现将有关事项通知如下。
一、制定问题清单
国家医保局针对2024年飞行检查的肿瘤、麻醉、重症医学3个重点领域，以及零售药店常见问题，梳理形成违法违规使用医保基金典型问题清单（详见附件1—4）。各级医保部门要对照本问题清单以及国家医保局2024年已下发的心血管内科、骨科等6个领域问题清单，结合本地医保管理政策，对问题清单进一步细化、本地化。对本省份适用的问题，各省原则上要全部采纳、不得擅自删减；对本省份诊疗项目名称不同、但有同类可替代项目的，应按本省份政策修订后采用；对已明确问题逻辑、但类似情形未罗列齐全的，各地要举一反三，进一步细化丰富。各省份本地化的问题清单，应于2025年1月20日前通过邮箱报国家医保局备案。
二、组织自查自纠
2025年3月底前，各级医保部门根据本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023—2024年医保基金使用情况开展自查自纠。要指导定点医药机构正确认识、扎实开展自查自纠，对清单指出的问题逐项核对，对诊疗行为、诊疗费用逐条分析，对自查自纠发现的问题要一一对应到结算清单的具体明细，形成自查自纠情况报告，及时退回违法违规使用的医保基金。各级医保部门可以主动开展数据分析，帮助定点医药机构提升自查自纠精准性。
三、开展抽查复查
2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，一经查实，将坚决从重处理；对经反复动员仍未自查到位的，将予以公开曝光，并按照有关要求，加强与纪检监察机关信息贯通；对相关人员，按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，进行支付资格记分管理。对自查自纠工作主动性不足，存在区域性、普遍性、突出性问题的省，国家医保局将向省级人民政府办公厅函告情况。
各地工作中遇到重大问题，及时向国家医保局报告。
附件：
定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025版）——肿瘤类
定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025版）——麻醉类
定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025版）——重症医学类
定点零售药店违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025版）
国家医保局启动2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作
定点医药机构开展医保基金使用情况自查自纠，是按照《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求，落实自我管理主体责任的具体表现，是规范自身诊疗服务行为、规范医保基金使用行为的重要举措，更是守护人民群众“看病钱”“救命钱”最直接的路径。2024年，国家医保局按照宽严相济的医保基金监管理念，首次在全国范围组织开展定点医疗机构自查自纠工作。多数定点医疗机构积极响应，主动退回违法违规使用的医保基金，自我管理的主动性、积极性以及医保基金使用的规范性显著提升。为持续推进医保基金安全规范使用，国家医保局根据历年检查情况，梳理总结了定点医疗机构肿瘤、麻醉、重症医学等领域以及定点零售药店的常见问题，制发问题清单，于即日起启动2025年定点医药机构自查自纠工作。
今年定点医药机构自查自纠工作有三方面特点：
一是范围更广。自查自纠的主体，从定点医疗机构一类主体，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。定点医疗机构自查自纠的范围，从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，形成9个领域对照自查的问题清单。
二是更加精细。问题清单的颗粒度更细，要求各地在国家医保局制发问题清单基础上，结合本地医保管理政策进行本地化部署，同时举一反三、丰富细化，形成更有针对性、更加全面、更易操作、更适配本地的定点医药机构自查自纠问题清单。自查自纠的组织形式更细，明确各级医保部门主动开展数据分析，向定点医药机构推送数据筛查结果，帮助定点医药机构自查自纠更加精准高效。自查自纠的结果要求更细，明确定点医药机构要及时退回违规使用的医保基金。
三是宽严相济。2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查，并继续按照宽严相济原则开展后续处置。对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，予以从重处理、公开曝光；按照有关要求与纪检监察机关加强信息贯通；对相关人员，按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》的要求，进行支付资格记分管理。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，容不得任何人贪墨侵占。开展定点医药机构自查自纠，是医保部门引导定点医药机构强化自我管理、实现高质量发展的重要方式。希望广大定点医药机构提高思想认识、强化责任担当，主动扎实做好2025年自查自纠工作，也欢迎社会各界、新闻媒体、广大群众予以监督。
来源：赛柏蓝器械
