为什么做肠镜时小息肉可以当场切除，大息肉却不行？
学术
2024-10-23 15:41
山东
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内镜报告上常常出现“胃息肉”“肠息肉”，难免会有患者提出一些疑问，为什么要写“择期住院进行内镜下治疗”？而不是在做检查时当场将息肉摘除？不同的息肉有不同的治疗方式，对于个数不多且较小的息肉病变可以通过快速简便的方法进行摘除，而较大较多的息肉则需要专门安排内镜下切除术，同时还要考虑患者的一些基础疾病、是否有出血等风险，都需要住院再做进一步的综合评估。内镜下息肉摘除手术虽然是微创手术，但也有多种手术方式，如活检摘除、冷切割、氩离子凝固治疗、内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术等，每种手术方式针对不同的息肉大小、形态及病理类型。在做息肉切除手术之前，需要详细询问患者病史，例如是否有易发生出血的疾病、糖尿病、服药史（是否有长期或近期服用抗血小板或抗凝药物等），必须要完善术前检查，比如凝血功能等。如果盲目切除，容易发生手术创面出血，一旦发生大出血，后果非常严重。因此，必须谨慎并科学地对待息肉切除。有些息肉在检查中无法确定是良性还是恶性，需要活检后病理明确，部分病例需要随诊、观察。而肿瘤性息肉因有明确的癌变风险，建议切除，但是切除前需要通过病理活检明确性质，才能有的放矢，选择最合理的治疗方案。有些患者长期服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药，如果发现比较大的息肉也不能马上切除，因为阿司匹林、氯吡格雷等药物有增加息肉切除术后出血的风险。这类群体，也要重新预约时间再来切除息肉。如果肠镜检查中发现少数比较小的息肉，且考虑良性息肉的，可以直接当场使用活检钳钳除，随后定期复查即可。但如果发现大的、数量多的息肉，就需要排除有没有癌变可能，有没有往更深的肌肉层生长等，需要做进一步检查，住院后治疗。内镜下切除息肉后一般需要禁食水，禁忌剧烈活动。禁食水时间根据切息肉大小多少而定，门诊患者术后护理及注意事项不到位，术后容易出现出血、感染甚至穿孔等并发症。
通常小型息肉占据内镜筛查中的一大部分，小于10mm的息肉经过患者家属的同意后，内镜医生会根据情况当场进行内镜下切除，活检钳钳除术以及冷圈套息肉切除术（CSP）是首选切除方法。活检钳钳除术，适用于小于5mm的息肉，通过内镜的活检孔道，护士会协助医生将活检钳进入到肠腔内，将息肉完整钳除（图1）。对于小于10mm以内的息肉可以采用冷圈套息肉切除术，该切除方式通过活检孔道送入圈套器后完整的套取息肉，逐渐收紧圈套器后将息肉切除（图2）。说完了小息肉，那么大息肉是否也可以用上面两种办法进行切除吗？内镜医生需要根据病变因素，息肉的形态、位置等等进行综合评估，再进一步选择治疗方案，建议住院切除也是为了患者得到安全的诊疗。对于10mm以上的息肉可采用EMR（内镜下黏膜切除术）（图3）对于20mm以上的大息肉可采用ESD（内镜黏膜下剥离术）（图4）相比起小息肉的切除办法，EMR与ESD操作步骤更复杂，需要更精细的手术技巧和更长的时间来进行摘除，这在常规的胃肠镜检查中是无法完成的，并且较大息肉摘除完会存在一定的出血、穿孔、感染等风险。而最常见的并发症就是出血，对于术中出血可以立即处理，但一部分患者可能发生迟发性出血（通常发生在术后2-7天），考虑到患者的安全以及并发症的出现，需要住院进行进一步观察治疗，有些可能需要再次内镜下止血。
对于活检，一些患者也存有误解，认为只要把息肉切除就万事大吉了。实际上，胃肠镜是为了早期发现病变，但早期消化道肿瘤在胃肠镜下一般表现为溃疡、隆起、糜烂、粘膜异常等，仅凭肉眼难以明确其性质，一定要取活检送病理检查，才能明确有无早癌情况。活检是一种病理学检查。在胃肠镜检查中，对于一些可疑的消化道病变，可以使用活检钳取得这些病变的粘膜标本，然后对标本进行病理学检测，以鉴别病变的性质，评估良性恶性，为胃肠镜的诊断提供病理依据。如果在胃肠镜下看到明显的溃疡、糜烂或者肿块，通常都是要病理活检，从而明确性质和问题：比如，溃疡是良性还是恶性，肿块是息肉还是肿瘤，息肉是炎性息肉、增生性息肉还是腺瘤性息肉，胃肠黏膜的炎症程度是否伴有肠上皮化生或者不典型增生，肠化以及不典型增生的程度如何等。另外，胃黏膜有明显萎缩、肠化的表现，或者存在胃肠癌家族史的患者，也常常需要病理活检。不用过于担心，因为取活检的过程是用活检钳夹取胃内黏膜去进行病理化验，夹取的组织仅有几毫米，创伤非常小，患者不会有明显疼痛的感觉，创面也会很快修复。另外，有些人担心取活检是不是说明自己情况严重？事实并非如此，一些良性的问题，如息肉、炎症、肠化、萎缩等等和糜烂，都有可能会进行活检以明确诊断。①通常休息2小时，2小时之内不要进食，2小时后可以进流食易消化食物，如牛奶、稀饭、面条之类；④注意大便颜色的改变，如果大便颜色发黑，或呈柏油样大便，要引起重视，可能是一种活动性出血，及时到医院复查，在医生专业指导下进行检查、排除和治疗。
