想把「阿司匹林」换成「氯吡格雷」，这6个要点必须清楚！
学术
2024-10-31 17:35
山东
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一位上岁数的患者跟医生抱怨：“医生啊，我一直在吃阿司匹林预防脑梗，但我是老胃病，吃了阿司匹林后更是天天胃疼，能不能换成氯吡格雷？”医生：“老爷子，阿司匹林肠溶片让药物吸收主要发生在肠道，对胃的刺激减少，胃不好可以考虑换成它；对于氯吡格雷，这种药对胃肠道的刺激比较小，但有一些需要注意的地方。”抗血小板药物，说通俗点，就是让血液不那么粘稠，让血小板不聚在一起，因为聚一起就容易形成血栓。阿司匹林和氯吡格雷就是这类药物，都能抗血小板聚集，预防心梗和脑梗。减缓阿司匹林在胃中的释放和吸收，从而减少对胃黏膜的直接刺激。肠溶片在胃内不会分解，直到进入小肠后才释放药物，从而减少对胃黏膜的损伤。如质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂，这些药物可以减少胃酸分泌，从而保护胃黏膜。阿司匹林为啥会引起胃痛、胃溃疡或胃出血？主要有三个原因：阿司匹林（乙酰水杨酸）在胃内分解后，会释放出水杨酸，这是一种酸性物质，于是直接作用于胃黏膜，导致损伤。阿司匹林即使是在肠道被吸收进入血液后，也会随着血液循环重新回到胃部，还是会对胃黏膜产生新的刺激，导致胃部不舒服。正是因为这个原因，即使肠溶片的设计，目的减少胃部不适，但并不能完全消除阿司匹林对胃肠道的潜在副作用。即使药物在小肠中释放，阿司匹林仍会通过血液循环对胃黏膜产生一定程度的影响。因此，对于有胃溃疡史或其他胃肠道问题的患者，使用阿司匹林（包括肠溶片）仍需谨慎，要在医生指导下使用。前列腺素是一种保护胃黏膜的物质，而阿司匹林会抑制前列腺素的作用，所以，导致胃黏膜的保护作用消失，让胃更容易受到损害，会出现一系列胃部症状。氯吡格雷是个“睡着的士兵”（前药），需要肝脏的“点醒”才能醒来，从而遏制血小板集结成斑块堵住冠脉，避免突发性脑梗或心梗。而且，注意了！并不是你吃了100mg的氯吡格雷，它就变成100mg的活性物质。大约85%的氯吡格雷在肝脏里变成无用的“垃圾”，只有剩下的15%，才会在肝脏的细胞色素P450系统的帮助下，通过两步氧化反应，变成有活性的“士兵”。基因CYP2C19在这两步反应中，分别贡献了45%和21%的“推进力”，是整个转化过程中的关键推动者。人体基因像是不同型号的钥匙，咱们中国人里有大约13%的人，CYP2C19这个酶活性不够强，属于‘慢代谢’选手，可能影响药效。所以，在吃氯吡格雷前，要先检查一下，你是否携带能开启药物效果的CYP2C19基因钥匙，如果没有携带，吃氯吡格雷往往无效。氯吡格雷对胃肠友好些，但也不是完全无害，也可能增加胃肠道出血的风险，特别是在长期使用时。为防止胃酸泛滥成灾，增加出血风险，吃氯吡格雷时，常常要请“质子泵抑制剂”（PPI）这位大侠来坐镇，控制胃酸。很多PPI大侠的名字都以“拉唑”结尾，比如泮托拉唑、雷贝拉唑、奥美拉唑等。但是，氯吡格雷和那些需要靠CYP2C19小路代谢的药物（比如奥美拉唑）是水火不容的，因为他们会争夺同一条代谢小路，结果就是氯吡格雷的活性代谢物浓度大大下降，抗血小板效果也就降低了。在临床上，泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑这三位PPI大侠，倒是能和氯吡格雷和平共处。雷贝拉唑不走CYP2C19这条小路，而泮托拉唑则是个“双面间谍”，当发现CYP2C19这条路被占了，还能另辟蹊径，选择其他途径代谢。所以，选用哪位大侠，还得看具体情况，不能一概而论。所以，推荐雷贝拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑，他们不会和氯吡格雷打架，能保护胃黏膜。如果糖尿病患者还在吃瑞格列奈，那氯吡格雷可就不适合了。因为氯吡格雷在体内转化后有85%变成无用的羧酸代谢物，这些家伙会抑制CYP2C8酶，而这恰好是瑞格列奈的主力代谢酶。结果就是瑞格列奈在体内积累，让胰岛素分泌过多，低血糖风险飙升。有什么解决办法？可以把氯吡格雷换成替格瑞洛，或者把瑞格列奈调整为那格列奈或米格列奈。细心的人可能会发现，不同剂量的氯吡格雷在说明书上的保质期也有所不同——75mg的保质期为3年，而300mg的保质期为2年。这是因为，药品一旦因为光照、高温等条件失效，所含的活性物质越多，下降的绝对值也越高。比如，当75mg和300mg的氯吡格雷都失效10%时，含量分别减少7.5mg和30mg。30mg约相当于低剂量的一半，因此不同剂量的氯吡格雷在效期上的稳定性要求有所不同。此外，如果平时使用的是75mg，但在急性情况下改用300mg，那么不能按原来的保质期来服用。虽然药品说明书说氯吡格雷可以饭前饭后随意服用，但研究指出，饭后15分钟服用效果更佳，药效更持久。漏服的情况下，如果在12小时内发现，赶紧补上一剂；超过12小时，下一次还按正常剂量服用，不要加倍补服。还有一些细节要注意，比如喝西柚汁和含酒精的饮品，会潜在影响氯吡格雷的疗效。还有，有牙龈出血、皮肤瘀青、大便带血这些症状，赶紧去医院。1.冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识, 中华心血管病杂志. 2021.2. 氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗中国专家共识，中国介入心脏病学杂志.2021.29(6):306-312.3. 氯吡格雷的合理使用，这些细节要注意！中国药房. 2022年12月16日4. 肖小丹. 服用氯吡格雷需谨慎 [J]. 首都食品与医药, 2017, 24 (21): 64. ![]()
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