辨治瘀血只会逐瘀汤?方药中先生有妙法

文摘   2024-10-12 21:55   湖南  

导读:瘀血是各种病证的常见病理基础。提到治疗瘀血的方子,最易想到的是王清任的几大逐瘀汤。那么,我们该如何系统辨治瘀血?对此,方药中先生归纳出三部分经验思路。本文娓娓而谈,百读不厌。
辨治“瘀血”的经验(1981年)

作者/程昭寰


方药中教授不仅对辨证论治的研究有独到之处,同时,对瘀血的辨证和合理使用活血化瘀方药亦有丰富的经验。现就随师学习过程中的体会,加以整理归纳。

一、重辨证,于细微之处辨有瘀

血液循环不畅或溢出脉络之外,成为有害物质,是各种病证的病理基础。

血赖气行,气赖血载,尽管各种疾病的病因不同,都会在某阶段出现“气血”运行不畅而表现种种不同的“瘀血”见证。

一般来说,“初伤在气,久病入血”,由气及血,愈瘀则形症愈显而易辨,如局部肿胀刺痛、固定不移、面青唇瘀、肌肤甲错、瘀斑、舌紫口燥、脉涩等。

方老在注意辨别瘀血形症的同时,尤其强调结合病情,于细微之处诊察,其经验可归纳为:

1.出血必瘀

方老认为:“任何出血疾患都必留瘀。”血液不循脉道,溢出脉外,无论阳络伤或阴络伤都会导致出血,血出之后即为病理产物,可留滞脏腑组织或经脉之间,瘀滞愈甚则出血愈不止,出血愈不止则新血愈不生,宿瘀不化,脉络不宁。

唐容川说:“离经之血虽清血,鲜血亦是瘀血。”(《血证论·瘀血》)瘀血与出血是辨证的因果关系,瘀则必出,出则必瘀,通则不出,出则不通。

2.久病必瘀

《素问·痹论》说:“病久入深,营卫之行涩,经络失疏。”久病之人,多营卫气血不和,气血生化无源,血液易于停瘀。张仲景治“五劳虚极羸瘦”,系“内有干血”,以大黄䗪虫丸缓中补虚以化瘀;“久病入络……即血瘀”(《医林改错·刘序》);唐容川提出“凡痨之所由成多为瘀血为害。”(同上)

方老对这些论点尤为赞成。他认为:“气由血化,血由气生,病久之人气虚不能化血,血虚不能济气,气血虚弱血液循环必然瘀滞,所以有一分虚便多一分瘀,虚瘀交结,互为因果,加剧病情。”

3.动静失调有瘀

一般患者其病情以多活动加剧,静卧好转,但瘀血患者常常相反。

因为血液循环是需要气的动力作用,血液又需要恒定地处在动的状态之中,有如“流水不腐,户枢不蠹”。若气的动力不足则易于凝瘀,所以方老认为:“动则好转,静则反剧常常是瘀血辨证的一个指征,动则气血借助外力循环故好转,静则血液循环减慢而阻滞故反剧。”

4.午后病情加重挟瘀

气属阳,血属阴,“平旦至日中,天之阳”,以阳从阳,故气旺于上午;“日中至黄昏,为天之阴”,以阴从阴,故血旺于下午。因此,气虚病人上午加剧,血瘀病人下午则增。王清任曾说:“后半日发烧,前半夜更甚……此是血府血瘀。”(《医林改错·气血合脉说》)

方老认为:“凡午后加剧的患者,系邪伏阴分血分,首先要考虑挟瘀。”

5.经前症状如重必有瘀血

方老常说:“女子以血为体,以肝为先天,肝疏泄气血,若情志抑郁,肝疏泄失职,则易于停瘀,故经前症状加重,如经前腹痛、腰痛、浮肿、发热等症状出现或加重,宜从瘀血论治。”

6.自觉与他觉症状不符要考虑有瘀

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》:“腹不满,其人言我满”,比较典型的说明了从自觉症状与他觉症状不符可以辨别瘀血。

方老认为:临床上也确有一些挟有瘀血的病人,在外观上无明显的阳性体征,而自觉却有莫可名状的痛苦,其原因多系内脏血瘀气滞所致。

方老认为:辨别瘀血的存在与否,只要抓住少数症状即可,诸瘀血见证不必悉具,尤其是结合病位病情病因进行全面分析,辨证精确,治疗也就易于收效。方老这些经验,充实了“瘀血”理论,扩大了活血化瘀法的应用,对临床确有指导意义。

二、重立法,宜扶正之中寓化瘀

气血贵流畅而恶郁滞,气主煦之,血主濡之,血能调和于五脏,洒陈于六腑皆赖气运,气能温煦脏腑百骸,皆赖血载,即是说:阳气依存于阴血之中,阴血又有赖于阳气依附,才能循环不已。

阴阳气血任何一方有虚都会使血液循环不畅而瘀滞。《医学衷中参西录·医方·加味补血汤》说:“气血虚者其经络多瘀滞。”古人有云:“气与血犹水也,盛则流畅,少则壅滞,故气血不虚则不滞,即虚则鲜有不滞者。”

方老认为:瘀血易继发于气血虚弱的基础上,立法宜扶正之中寓化瘀,诸如温阳化瘀,益气化瘀,养血化瘀,滋阴化瘀,或温阳活血,或益气养阴活血等等。

外来致病因素作用于机体产生瘀血,一般都有气血虚弱作为内在条件(除跌打损伤所致局部瘀肿外),如寒邪收引凝敛,可使血循减慢而瘀滞,也多有阳气内虚的条件,所谓“阳虚血必滞”。

热为阳邪,迫血妄行,灼伤阴血,也有阴精内虚作为基础;精血津液同源,互为转化,大病之后,伤气耗血伤津,必多气血虚弱,血液循环瘀滞。

因“瘀血不去,新血不生。”又可促使气血虚弱更为严重,所以活血化瘀必在扶正基础上应用,标本兼顾,才能提高疗效,兹举验案三则以印证之。

病例一

霍某,男,60岁,干部,病历号13751。

主诉:胸闷痛憋气乏力,间断发作10年,加重20日。

缘于1971年因劳累出现胸痛胸闷,气短乏力,某院心电图检查ST—T改变,诊为“冠心病”,后多次复查心电图有加重趋势。

近20余日胸闷痛憋气加重,伴畏寒盗汗、肢凉、口干欲热饮、耳鸣、形体偏胖、口唇偏黯、舌质有瘀点、边有齿痕、舌苔薄黄,根部稍腻、脉沉弦细弱。

诊为气阴两虚,瘀血痹阻。拟养阴益气化瘀。

补中益气汤合生脉散、丹参饮加减:

黄芪30克,苍白术各10克,陈皮10克,党参15克,柴胡10克,升麻6克,当归12克,甘草6克,麦冬15克,五味子10克,丹参30克,砂仁6克,白檀香6克,姜黄10克,郁金10克,薄荷3克。

药服30剂,心绞痛解除,诸症均轻减。唯耳鸣,脉沉细无力,舌质偏红,苔薄黄。

改拟参芪丹鸡黄精汤合生脉散以善后。

方拟:党参10克,黄芪10克,丹参30克,鸡血藤30克,黄精25克,当归12克,生地20克,夜交藤30克,白术10克,陈皮10克,甘草10克,柴胡10克,姜黄10克,郁金10克,薄荷3克,天麦冬各10克,五味子10克。

出院时,临床症状痊愈。心电图较入院时,ST—T有明显好转,TV5低平变平坦,V6低平振幅较前降低。

按:

本例有明显胸闷心前区疼痛、心悸短气、乏力等症。本系心阳不振所致,因劳累伤脾,脾气虚损,中气不足以致心阳虚而不运,因气郁伤肝,疏泄失职,以致气滞血瘀,肝郁克土,则脾气愈虚,从而用补中益气汤助脾气以健运;以丹参饮加郁金、薄荷等以疏肝活血化瘀,因口干口粘阴虚之象,以麦冬、五味以养阴,从而使心阳得运,心阴得充,气阴得到恢复后,以参芪丹鸡黄精汤合生脉散,既益气阴,又养血疏肝,使精血互化,血脉疏通。

可见方老寓奇巧于平常,取效甚捷。

病例二

叶某,女,47岁,干部,病历号20157,1980年11月4日入院。

尿急尿频尿血5年,加重1月入院。

入院时诊为多囊肾合并尿毒症。经治2月,未见好转。乃请方老会诊。

会诊时见头晕乏力、恶心、食欲不振、面色萎黄、腰痠胀而痛、大便秘结、每日需服大黄面方能解便、尿血不止、月经色暗、量不多、口干口粘不欲饮、面部有黑斑、舌淡胖有瘀点、有齿痕、脉浮中沉取皆细弱。

辨为阴虚血瘀。治以养阴化瘀。拟生脉散,增液汤合血府逐瘀汤加减:

天麦冬各15克,玄参15克,生地30克,五味子10克,当归12克,桃仁10克,红花10克,甘草6克,枳壳10克,柴胡10克,川芎10克,牛膝15克,赤白芍各15克,桔梗6克,人参15克(另煎兑入)。

服3剂后尿血止,口干减轻,不服大黄面而大便正常。后守方续服月余,诸症减轻。唯脾胃未健,纳差。守方加党参、山楂、神曲、扁豆,配枳术丸为散内服。诸症好转出院。

按:

本例取得良效的关键有四:

1. 血瘀是在阴虚基础上继发,病久阴虚,阴精不足,血循不畅,故用养阴增液的增液汤;

2. 出血必瘀,血不归经,久出则久瘀。故用活血化瘀之血府逐瘀汤。血府逐瘀汤之用一在桃红四物汤养血活血,一在四逆散之疏肝理气,可使气血同调;

3. 寓生脉散以益气养阴;

4. 重用人参另煎兑服。重在益气,使气载血行。

其用意周到,故疗效确切。

病例三

胡某,男,46岁,病历号20820。

患者头昏头痛12年,右侧上肢活动不灵3年,加重1月入院。

入院检查诊为高血压病Ⅲ期并脑栓塞。曾多方治疗不效,请方老会诊。

诊见:右侧上肢不灵、麻胀、语言謇涩、舌根强直、握力下降、动作不准、双目胀痛、视物不清、项强、时有耳鸣、健忘、口苦不欲饮、纳可、二便调、口唇偏黯、舌体运动不能自如、舌质淡胖、多裂、苔白而润、脉浮中沉取俱细弱。

诊为气虚血瘀。治以益气化瘀,疏肝健脾。

拟补中益气汤合丹鸡逍遥散加味:

黄芪30克,党参15克,苍白术各10克,陈皮10克,升麻10克,柴胡10克,甘草6克,当归12克,丹参30克,鸡血藤30克,赤白芍各20克,茯苓30克,生姜6克,薄荷3克。

守方服用3月,头晕头痛已除,右上肢活动转灵,语言清晰,诸症均好转。西医各项物理检查,血压、心电图、眼底检查治疗前后对照,均见明显好转。

按:

本例取效的关键在于益气化瘀,而益气活血化瘀法又落实在肝脾同调的机制上。因血液的循环,即赖脾气以生化,并统血裹血摄血;又赖肝气以疏通,藏之行之升之。

方老常用补中益气汤温升脾气以生气血,又用自制丹鸡逍遥散以疏肝活血。认为:“肝之所以藏血,是因肝主疏泄的结果,若肝疏泄失职,易导致血瘀。恢复肝的疏泄失职,只宜用疏,疏的方法三义:一曰理气,如木香、槟榔、陈皮;二曰活血,如益母草、丹参;三曰疏风,如羌独荆防。”由此可见,活血化瘀法的应用,应结合脏腑辨证,恰当运用。

三、重治养,在整体中求调节

治疗与调养密切结合是祖国医学整体观念在治疗学上的体现。任何疾病都不是单纯依赖药物治疗,药物治疗任何疾病都只能是“衰其大半而止”,更重要的是:“必养必和,待其来复”,即是说,要调整机体自身的抗病能力。

方老对瘀血的辨治,很重视在整体中调节机体自身抗病能力。认为:气是动力,血是物质,化瘀如忽视温气养气,要达到很好疗效是有困难的,甚至对气虚血瘀患者来说,益气本身就寓有化瘀之功。

有一冠心病患者,治疗前经常出现心衰,用补中益气汤加丹参治疗后,心衰立即得到控制。

方老还认为:调节机体自身的抗病能力,在使用活血化瘀方药时,要注意中病即止。当瘀血严重时,需顿挫者宜顿挫之,活而兼行,使之以通,或破之逐之,旨在决之,这仅是一种手段,只要调动机体自身抗病能力增强血液循环,即使是活血化瘀有效,也要停用。若过用之,对机体反而有害。

调节机体自身疗能,要协调气血的关系。《慎斋遗书》云:“夫人之一身,气以血为主,血以气为先。”只有气血调和,津液相成,神乃自生。

方老在运用活血化瘀时,特别着眼协调气血的关系以调节机体自身疗能。指出:补阴补血药物皆为静药,有形精血津液难以骤生,补之宜量大;活血药皆为动药,量大则破血化瘀,量小则活血通络,用量宜小免伤正气,只有动静结合,才能补而不滞,活而无弊。

若气虚血脱,元气大伤,气化运行失常,血随之而脱,血脉易于停瘀,温补药皆动药,用量宜重,养血药皆静药,用量应轻,动静结合,才能运化而达速补目的,使补而不滞。当归补血汤以黄芪五倍于当归,其义在此。

方老在临床实践中,对瘀血理论和活血化瘀法的应用,确有独到之处,配伍精当,效果良好,值得我们认真学习。


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