上海市民政局关于印发《关于进一步推进养老服务机构综合责任保险的实施意见》的通知
沪民规〔2024〕20 号
各区民政局，市社会福利中心、众仁慈善服务中心：
现将《关于进一步推进养老服务机构综合责任保险的实施意见》印发给你们，请遵照执行。
上海市民政局
2024年10月24日
（此件主动公开）
关于进一步推进养老服务机构综合责任保险的实施意见
为健全养老服务风险分担机制，发挥责任保险在养老服务机构化解矛盾纠纷中的积极作用，维护老年人合法权益，促进养老服务高质量发展，根据《老年人权益保障法》《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》（国办发〔2019〕5号）、《关于推进养老机构责任保险工作的指导意见》（民发〔2014〕47号）及《上海市养老服务条例》等法律法规和政策的规定，结合本市实际，现就进一步推行养老机构、长者照护之家和居家社区养老服务机构综合责任保险（以下统称“养老服务机构综合责任保险”）提出以下实施意见：
一、目的意义
推进养老服务机构综合责任保险工作，是构建养老服务风险分担机制的重要内容，是提升养老服务机构责任意识和风险意识，强化养老服务机构内部管理，降低运营风险，维护老年人合法权益的重要手段。各级民政部门要充分认识推进养老服务机构综合责任保险工作的重要意义，加强宣传引导，积极参与，协调配合，切实做好养老服务机构综合责任保险的推行工作。
二、基本原则
实施养老服务机构综合责任保险制度遵循下列基本原则：
（一）政府主导、多方参与原则。通过政府牵头，保险公司、养老服务机构等多方参与，形成各司其职、协调配合、合作共赢的良性机制。
（二）市场化运作原则。运用市场竞争机制，公开招标承保的保险公司，实现投保养老服务机构责任风险的有效防范。
（三）公益性原则。引导承保的保险公司承担社会责任，发挥“大数法则”的优势，使保障范围更加全面、保障力度更为增强、保险费用更加合理、保险服务更加有效。
（四）统一管理原则。对符合条件、自愿参保的养老服务机构采取统一投保流程、统一保险合同、统一基准费率、统一赔付标准，促进保险项目运行更加高效。
三、保险对象
养老服务机构综合责任保险的参保范围为本市行政区域内自愿参保的养老机构、长者照护之家和居家社区养老服务机构。
居家社区养老服务机构包括社区综合为老服务中心、社区老年人日间照料中心、社区长者食堂、长者运动健康之家等社区为老服务机构和老年人助餐点、家门口养老服务站、社区睦邻点、老年活动室等养老服务场所设施，以及居家养老服务机构、提供家庭照护床位等其他上门为老服务的机构。
四、保险范围
老年人在养老机构和长者照护之家住养、护理、活动期间，或者在接受居家社区养老服务机构服务期间，发生人身损害，其中依法应由养老服务机构承担的经济赔偿责任的，由保险公司在约定的赔偿项目及限额内给予赔偿。赔偿项目包括死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用及残疾用具费用、营养费等。
养老服务机构在服务场所内因经营过失引发对其他不特定第三方依法应承担的经济赔偿及因保险事故支出的其他合理费用，以及居家社区养老服务机构的养老护理、送餐等工作人员自身在工作期间发生的人身损害，由保险公司在约定的赔偿项目及限额内给予赔偿。
养老服务机构综合责任保险的具体赔付项目及赔偿金额以正式保险合同为准。
五、保险费用
对于养老机构和长者照护之家，市、区民政局按各机构签约时核定床位数内的实际投保床位数，给予基准保费各三分之一的资金资助（纳入市级财政预算的市属养老机构除外）；
对于居家社区养老服务机构，市民政局给予全额保费资助，保费按照投保的养老服务设施数量或其养老护理等工作人员规模计算。
养老服务机构不得向老年人另行收取保险费用，严禁截留、挪用保险赔偿金。
六、保险方案
市民政局组织对上一年度的责任保险实施及理赔情况进行总结评估，结合评估情况以及风险程度、保险责任和市场需求等因素的变化，统筹设计下一年度养老服务机构投保方案，对保费标准、保险对象、保险范围等给予适当动态调整。
七、承保机构
根据养老服务机构综合责任保险运营需要，按照政府采购程序，市民政局通过全市统一公开招标，竞争性择优确定承保养老服务机构综合责任保险的保险公司。承保期限和合同签订按照政府采购相关规定执行。
八、保险理赔
事故发生后，养老服务机构应当及时向保险公司报案。由保险公司按照合同约定，履行现场查勘、单证收集、定责定损、赔款支付等保险理赔程序。有争议的，双方按照保险合同的争议解决条款处理。对于属于保险责任范围的，保险公司应当及时履行赔付义务。
承保的保险公司按照与民政部门签订的服务合同约定，按年度形成保险理赔项目报告，报市、区民政局。
九、职责分工
（一）民政部门。市民政局负责牵头协调本保险的实施，统一组织全市范围内的招标工作，负责市级补助资金的预算申请、拨付及监管。区民政局具体组织养老服务机构参保工作，负责区级补助资金的预算申请、拨付及监管。
（二）养老服务机构。养老服务机构应当如实提供床位使用、入住人员以及为老服务工作人员的具体信息，严禁弄虚作假、骗取补助。发生保险事故时，应及时报案，并配合保险公司调查。提出责任事件索赔申请后，养老服务机构应按合同要求收集相关资料，提交保险公司审核。
（三）承保公司。民政部门应当协调承保公司按照合同约定，在承保期间内为养老服务机构提供优质高效的保险培训服务、法律咨询服务和理赔服务，加强养老服务的风险防范和矛盾调解，逐步健全费率浮动机制，以及服务情况通报、定期回访等制度。
十、工作要求
（一）强化工作组织。市、区民政局要全面加强养老服务机构综合责任保险的宣传和组织工作，积极开展相关保险知识的普及和培训，提高养老服务行业保险意识。将保险费用补贴列入预算管理，建立健全审计机制，严格专款专用，强化资金监管。加强督促检查，指导养老服务机构进一步提高设施及管理质量标准，健全规章制度。
（二）强化风险管理。养老服务机构要强化内部风险管理，落实责任，及时发现和预防可能出现的安全隐患，不断完善各项规章制度和风险管理机制，杜绝重大责任事故发生。市、区民政局协调保险公司定期通报保险理赔相关数据及风险管理方面的意见建议，将保险理赔反映的养老服务机构责任事故情况作为养老服务机构服务质量监测和等级评定的重要参考，研究落实养老服务机构风险管理和安全服务改进措施。
（三）强化协同配合。市、区民政局要协调好养老服务机构、保险公司等各参与主体的关系，建立定期会商制度，协调解决养老服务机构综合责任保险开展过程中出现的问题。市民政局组织开展责任保险工作满意度调查，指导各区及保险公司在推进综合责任保险工作中积极听取养老服务机构的意见和建议。
本意见自2024年12月1日起施行，有效期至2029年11月30日。
关于《关于进一步推进养老服务机构综合责任保险的实施意见》的政策解读
为进一步规范和加强养老服务机构综合责任保险工作，市民政局起草了《关于进一步推进养老服务机构综合责任保险的实施意见》（以下简称《实施意见》）。现将有关情况解读如下：
一、制定依据
为健全养老服务风险分担机制，发挥责任保险在养老服务机构化解矛盾纠纷中的积极作用，维护老年人合法权益，促进养老服务高质量发展，根据《老年人权益保障法》《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》《关于推进养老机构责任保险工作的指导意见》（民发〔2014〕47号）及《上海市养老服务条例》等法律法规和政策的规定，结合本市实际，制定本《实施意见》。
二、《实施意见》的主要内容
《实施意见》重点规范了养老服务综合责任险的基本原则、参保范围、投保和理赔流程、管理机制等事项。
一是明确本市实施养老服务机构综合责任保险制度的基本原则，即政府主导、多方参与原则，市场化运作原则，公益性原则和统一管理原则。
二是明确养老服务机构综合责任险的参保范围为全市范围内自愿参保的养老机构和居家社区养老服务机构。包括本市依法登记并备案的养老机构（含长者照护之家）、社区综合为老服务中心、老年人日间照料中心、老年助餐服务场所等社区养老服务机构，以及居家养老服务机构、提供家庭照护床位等其他上门为老服务的机构。
三是明确养老机构和居家社区养老服务机构综合责任保险的保障责任。
四是明确保险费用的资助要求。市、区民政局按各机构签约时核定床位数内的实际投保床位数，给予基础保险费用各三分之一的保险费用资助；对于居家社区养老服务机构，市民政局给予全额保险费用资助，保险费用参照投保的养老服务设施数量或居家养老服务机构的养老护理人员规模计算。
五是明确按照政府采购程序，通过全市统一公开招标，竞争性择优来确定承保公司，并签订合同。
六是明确了出险报案、现场查勘、单证收集、定责定损、赔款支付等理赔程序。
七是明确了管理机制。规定民政部门、养老服务机构和承保公司的职责，以及建立健全回溯机制和审计机制、加强风险管控、完善沟通协调机制等工作要求。
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