兴安盟医疗保障局关于定点医药机构
违法违规问题的第十一次通报
连日来，盟医疗保障局持续加大医保基金监管力度，在全盟范围内开展定点医药机构违法违规行为专项整治，坚决筑牢医保基金安全防线。现将部分违法违规案例通报如下：
经现场检查，该单位存在以下问题：
一是未建立完整的药品“进、销、存”台账，未及时全面上传数据；
二是串项收费，涉及“普通针刺”、“特殊手法针刺”、“眼针治疗”3个诊疗项目；
三是存在儿童用药纳入门诊统筹报销、超限用药、超标准收费、超量开药问题。
依据《兴安盟医疗保障定点门诊医疗服务协议》第59条之约定，追回以上违规涉及的医保基金0.3万元，并中止职工门诊统筹服务；对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》问题启动行政处罚程序。
二、乌兰浩特市代钦社区卫生服务站
经现场检查，该单位存在以下问题：
一是未建立完整的药品“进、销、存”台账，未及时全面上传数据；
二是串项收费，涉及“针刺运动治疗”和“体针针刺法”2个诊疗项目；
三是将不在《内蒙古自治区医疗服务项目规范和价格》范围内的三氧自血疗法纳入医疗保障基金结算；
四是存在“儿童用药纳入门诊统筹报销”、“超限用药”、“报销外送检验项目”、“超量开药”等问题。
依据《兴安盟医疗保障定点门诊医疗服务协议》第59条之约定，追回以上问题涉及的医保基金5.2万元，并中止职工门诊统筹服务；对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》问题启动行政处罚程序。
三、乌兰浩特曹俊杰中医内科诊所
经现场检查，该单位存在以下问题：
一是未建立完整的药品“进、销、存”台账，未及时全面上传数据；门诊日志书写不完整、无门诊病历、处方保存不完整、处方书写不规范；
二是中医药治疗率低，不符合《关于印发诊所备案管理暂行办法的通知》（国卫医政发〔2022〕33号）中规定的“中医诊所中医药治疗率不低于85%”的要求；
三是存在超限用药、超量开药问题。
依据《兴安盟医疗保障定点门诊医疗服务协议》第59条和62条之约定，追回以上问题涉及的医保基金0.76万元，并解除医保服务协议；对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》问题启动行政处罚程序；对中医药治疗率低问题移交当地卫生健康主管部门。
四、乌兰浩特市红云社区卫生服务站
经现场检查，该单位存在以下问题：
一是未建立完整的药品“进、销、存”台账，未及时全面上传数据；
二是存在超限用药、超标准收费、重复收费等问题；
三是“注射用美洛西林”、“维生素C注射液”在医保系统销售数量与实际不符。
依据《兴安盟医疗保障定点门诊医疗服务协议》第59条之约定，追回以上问题涉及的医保基金1.82万元，并中止职工门诊统筹服务；对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》问题启动行政处罚程序。
五、乌兰浩特市星光社区卫生服务站
经现场检查，该单位存在以下问题：
一是未建立完整的药品“进、销、存”台账，未及时全面上传数据；未全面公示收费项目；
二是存在超限用药、超量开药、不符合收费项目内涵、捆绑收费等问题。
依据《兴安盟医疗保障定点门诊医疗服务协议》第59条之约定，追回以上问题涉及的医保基金1.83万元，并中止职工门诊统筹服务；对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》问题启动行政处罚程序。
六、乌兰浩特鸿玉中医门诊部
经现场检查，该单位存在以下问题：
一是未建立完整的药品“进、销、存”台账，未及时全面上传数据；
二是存在超限用药、超标准收费、重复收费、过度诊疗、部分诊疗项目无治疗记录单等问题。
依据《兴安盟医疗保障定点门诊医疗服务协议》第59条之约定，追回以上问题涉及的医保基金0.55万元，并中止职工门诊统筹服务；对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》问题启动行政处罚程序。
七、科尔沁右翼中旗杜尔基镇卫生院
经现场检查，该单位存在重复收费、部分诊疗项目无治疗记录单、不符合项目规范等问题。
依据《兴安盟医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，追回以上违规问题涉及基金0.55万元，责令该院限期整改。
八、科尔沁右翼中旗吐列毛杜镇坤都冷卫生院
经现场检查，该单位存在超医保支付限定、超标准收费等问题。
依据《兴安盟医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，追回以上违规问题涉及基金2.87万元，责令该院限期整改。
九、科尔沁右翼中旗巴彦呼舒镇社区卫生服务中心
经现场检查，该单位存在超医保支付限定、过度诊疗、重复收费、不符合项目规范等问题。
依据《兴安盟医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，追回以上违规问题涉及基金2.19万元，责令该院限期整改。
十、科尔沁右翼中旗妇幼保健院
经现场检查，该单位存在超医保限定支付用药、违反诊疗规范过度诊疗、超标准收费、重复收费、不符合项目规范等问题。
依据《兴安盟医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，追回以上违规问题涉及基金12.06万元，责令该院限期整改。
兴安盟医疗保障局提醒每一位参保人，维护医保基金安全，事关你我，人人有责。请广大参保人员增强法律和风险防范意识，自觉抵制冒名就医、使用虚假票据报销、转卖药品套取现金、重复享受医保待遇、伪造证明材料、隐瞒第三方责任等骗取医保基金等违法违规行为。发现骗保行为，请及时向当地医保部门予以举报，医保部门查实后将按规定予以奖励，合力守护人民群众的“救命钱”。
举报电话：0482-8266091
