为进一步加强医疗保障基金监管，规范基金运行秩序，提升医保服务水平，切实加强医保基金监管，更好地保障广大参保人员权益。近日，阿拉善盟医保局对各旗（区）检查发现的违规使用医保基金问题进行监督处理，现将3起典型案例通报如下：
一、阿拉善盟李大夫口腔诊所违规使用医保基金
医保基金专项检查组对阿拉善左旗李大夫口腔诊所进行检查，发现该诊所存在疑似欺诈骗保和一般违规使用基金情形，主要表现如下：
一是医用耗材对照医疗服务项目进行收费。使用复合树脂按照牙体缺损充填术收费，使用超声波洁牙按照牙周探诊收费等。
二是过度检查。CT检查超出常规诊疗次数。
三是重复收费。存在患者种植牙术中，收取种植体植入费（单颗）的同时重复收取种植体的植入费（全牙弓），种植牙冠修复置入费（连续冠桥修复）等。
四是不合理收费和多记费用。门诊部收取“3D建模（口腔）”、“医学3D导板打印（口腔）”、“医学3D模板打印（口腔）”项目费用，违反了口腔种植类医疗服务价格项目等相关规定。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《阿拉善盟定点医疗机构服务协议》规定，对该诊所作出如下处理决定：
一是约谈诊所负责人，要求彻底整改；
二是追回涉及的违规费用72.3万元；
三是解除与该诊所的医保服务协议；
四是启动行政立案调查程序，对该诊所进一步处理。
二、阿拉善盟额济纳旗刘尚辉西医诊所违规使用医保基金
医保基金专项检查组对阿拉善盟额济纳旗刘尚辉西医诊所进行检查，发现该诊所存在违规使用医保基金的情况，主要问题如下：
一是超范围用药。
二是重复售药。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《阿拉善盟医疗保障定点医疗机构服务协议》规定，对该诊所做出如下处理：
一是追回涉及的违规金额9.53万元；
二是约谈主要负责人，责令该机构对专项检查中涉及的问题举一反三，立即整改；
三是解除该诊所医保服务协议。
三、阿拉善盟卫康大药店连锁有限责任公司民康三药店违规使用医保基金
医保基金专项检查组对阿拉善盟卫康大药店连锁有限责任公司民康三药店进行检查，发现该药店在售药过程中存在违规使用医保基金的情况，具体情形如下：
一是限制性别用药（如女性参保人员门诊统筹报销男性用药、男性参保人员门诊统筹报销妇科用药）；
二是将不符合医保报销的药品纳入统筹报销（如将小儿用药纳入门诊统筹报销、违规销售限制疾病类药品）；
三是超量开药。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》、《阿拉善盟医疗保障零售药店服务协议》，对该药店做出如下处理决定：
一是约谈药店负责人，要求彻底整改；
二是追回涉及的违规费用14.16万元；
三是暂停该药店医保服务协议；
四是督促该连锁药店内部开展自查自纠，督促各连锁定点医药机构举一反三、自我体检。
阿拉善盟对于涉及有关卫健部门医疗服务行业监管规范问题将移交卫健部门依法依规处理。下一步，我们将持续开展医保基金监管专项检查行动，以零容忍的态度，严厉打击各类医保基金使用违法违规行为，始终保持基金监管高压态势，督促定点医药机构合理规范使用医保基金，做到坚守“底线”，不越“红线”，坚决守好群众的“看病钱、救命钱”。在此提醒各定点医药机构，要诚实守信，认真执行医保协议。同时，欢迎广大参保群众积极参与到医保基金监管中，对身边的定点医药机构进行监督，共同维护好参保群众的参保权益。
监督电话：0483—8351890。
阿拉善盟医疗保障局
2024年10月28日
