文章来源：中华骨科杂志, 2024,44(14)：920-928.
作者：鲁谊 李尚哲 杨珖 陈仁杰 姜春岩
资料与方法
一、研究对象
纳入标准：（1）不可修复性肩袖撕裂（含肩袖病）；（2）经非手术治疗效果不佳，采用反式肩关节置换治疗。
由于绝大多数患者无法在关节镜手术证实肩袖撕裂不可修复后再次接受关节置换手术，因此本研究将不可修复性肩袖撕裂定义为包含以下几种情况之一：（1）合并假性麻痹；（2）肩袖回缩明显，Patte分级 [ 25 ]3级以上，同时Goutallier分级4或5级；（3）肩袖回缩程度未达到Patte3级，脂肪浸润程度为Goutallier 1~3级，但盂肱关节退变明显，Hamada分级 [ 26 ]4或5级，同时肩峰-肱骨头距离<5 cm，肱骨头向上方脱位。
排除标准：（1）具有神经肌肉系统疾患导致肩关节病变，如夏科式关节、脊髓空洞症；（2）其他合并外周神经损伤，三角肌功能受损；（3）既往接受过肩关节手术或合并同一肢体其他部位疾病；（4）活动性或慢性感染、未经控制的炎症性关节病；（5）合并Bankart损伤、肩锁关节疾病、肩盂骨折等；（6）资料不完整，随访时间不足1年。
二、一般资料
2020年1月至2022年12月，在北京积水潭医院采用反式肩关节置换治疗不可修复性肩袖撕裂患者46例，根据纳入与排除标准23例患者纳入本研究。男4例、女19例；年龄（69.3±8.6）岁（范围51~89岁）；左侧5例、右侧18例；症状持续时间为24（4，36）个月。
根据是否为肩袖病将患者分为非肩袖病组（单纯不可修复性肩袖撕裂）和肩袖病组。非肩袖病组16例、肩袖病组7例，两组患者性别、年龄、侧别、症状持续时间的差异均无统计学意义（ P>0.05， 表1 ）。
以年龄70岁为界，分为>70岁组和≤70岁组。>70岁组8例、≤70岁组15例，两组患者性别、侧别、肩袖病患者比例、症状持续时间的差异无统计学意义（ P>0.05， 表2 ）。
本研究经北京积水潭医院伦理委员会审查通过（IRB202302-17），所有患者均签署知情同意书。
三、手术方法
患者全身麻醉，采用沙滩椅位，三角肌胸肌间入路。自小结节止点剥离肩胛下肌，仔细寻找深层的关节囊，在两层之间充分游离以松解粘连。切开关节囊，显露盂肱关节，脱位肱骨头，沿解剖颈截骨；逐步扩髓后选择相应型号的肱骨柄假体备用（Zimmer，美国）。显露肩胛盂，清理其周边增生的骨赘，清除关节盂表面残留的关节软骨或瘢痕组织。定位假体基座中心点后钻导向孔，以磨锉打磨肩胛盂；打入基座并拧入固定螺钉，注意确保螺钉的方向不穿出骨质。检查基座稳定性后安装合适型号肩胛盂假体；安装肱骨柄假体试模，复位并检查假体的稳定性及与周围组织的张力，判断附加金属间隔器及聚乙烯内衬的厚度；选择相应型号肱骨柄假体、金属间隔器以及聚乙烯内衬，并依次安装。在牵引下外展内旋肩关节，完成假体复位。修复肩胛下肌，留置负压引流管，逐层关闭切口。
四、术后处理
术后引流量<50 ml/d时拔除引流管。术后3天内予以抗炎、镇痛等对症治疗。术后所有患者均采用外展包保护患肢6周，其间行无痛下的钟摆活动及邻近肘、腕、手的主动功能活动；拆除外展包后开始被动功能锻炼；3个月以后开始进行主动肌力训练；6个月后恢复日常活动及体育运动。
五、观察指标
（一）主要观察指标
采用美国肩肘外科协会（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）评分作为主要观察指标，手术前后改善分数达到11.6分则认为存在最小临床差异 [ 27 ]。
（二）次要观察指标
采用加州大学洛杉矶分校（University of Califonia Los Angeles，UCLA）评分、简单肩关节测试（simple shoulder test，SST）评分及Constant-Murley评分评价肩关节功能，采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评价肩关节疼痛程度。患者的总体满意程度依赖于Constant-Murley评分，其中>75分为优良、50~75分为可、<50分为差。此外，所有患者填写主观问卷，当问及"如果对侧肩关节发生同样情况是否愿意接受同样的手术治疗"时，以是或否作答。
评估活动范围，包括主动前屈上举、外旋与内旋。其中前两者以角度测量尺完成。内旋为患侧手背后拇指达到的脊柱水平，按既往文献折算成0~18分，其中内旋达臀部水平及以下均为0分、达骶骨水平为1分、达L 5椎体水平为2分，依次内旋每上升一个椎体水平增加1分，内旋达到T 1及以上水平均为18分 [ 28 ]。
六、统计学处理
采用SPSS 24.0统计软件（IBM，美国）进行统计学处理。经正态性检验，对年龄、随访时间、ASES、UCLA、SST、Constant-Murley、VAS评分及肩关节活动度等服从正态分布的计量资料采用
± s表示，组间比较成组设计资料 t检验，组内手术前后比较采用配对设计资料 t检验；对症状持续时间、SST、VAS评分等不服从正态分布的计量资料采用 M（ Q 1， Q 3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，组内采用Wilcoxon符号秩检验。对性别、侧别、肩袖病患者比例等计数资料采用频数（例，%）表示，组间手术前后比较采用Fisher精确检验。检验水准α值取双侧0.05。
结果
一、总体功能评价
本组23例患者均获得随访，随访时间（14.9±2.2）个月（范围12~19个月）。末次随访时ASES、UCLA、Constant-Murley、SST、VAS评分、肩关节前屈上举均较术前改善（ 图1 ），差异有统计学意义（ P<0.05）；肩关节外旋和内旋与术前相似，差异无统计学意义（ P>0.05， 表3 ）。
图1 女，73岁，不可修复肩袖损伤，采用反式肩关节置换治疗 A 右肩术前X线片示骨关节炎表现，肱骨头轻度上移 B 术前斜冠状面MRI的T2压脂像示巨大肩袖撕裂，损伤肩袖回缩到肩盂内侧 C 术前斜矢状面MRI T1WI示损伤肩袖组织萎缩变形 D~F 术后20个月正位、改良腋位及侧位X线片示假体位置良好 G~I 术后20个月体位像示前屈上举、外旋、内旋活动明显改善
以ASES分值11.6为标准，达到MCID的患者共23例，占本组病例的100%。
根据Constant-Murley评分，本组23例患者优6例、良17例，优良率为100%。当问及"如果对侧肩关节发生同样情况是否愿意接受同样的手术治疗"时，16例回答为是、7例回答为否。
二、肩袖病与非肩袖病患者的疗效比较
本研究中非肩袖病组患者随访时间为（14.8±2.0）个月，肩袖病组为（15.2±2.9）个月，差异无统计学意义（ t=0.452， P=0.656）。非肩袖病组和肩袖病组患者末次随访时ASES、UCLA、Constant-Murley、SST、VAS评分、肩关节前屈上举活动度均较术前改善，差异有统计学意义（ P<0.05， 表4 ， 表5 ， 表6 ）；而外旋和内旋活动度与术前相似，差异无统计学意义（ P>0.05， 表6 ）。两组患者术前ASES、Constant-Murley、SST及VAS评分的差异均有统计学意义（ P<0.05），但术后差异无统计学意义（ P>0.05， 表4 ， 表5 ）。末次随访时两组ASES、UCLA、Constant-Murley评分及肩关节活动改善程度的差异均无统计学意义（ P>0.05），SST与VAS评分的差异均有统计学意义（ P<0.05， 表7 ）。
三、不同年龄组的疗效分析
本研究中年龄>70岁组患者随访时间为（14.8±2.6）个月，≤70岁组为（15.0±2.1）个月，差异无统计学意义（ t=0.123， P=0.903）。年龄>70岁组和≤70岁组患者末次随访时ASES、UCLA、Constant-Murley、SST及VAS评分和肩关节前屈上举活动度均较术前改善，而肩关节外旋和内旋活动度与术前相似（ P>0.05， 表8 ， 表9 ， 表10 ）。两组患者术前和末次随访时ASES、UCLA、Constant-Murley、SST评分、VAS评分和肩关节前屈上举、外旋、内旋的差异均无统计学意义（ P>0.05， 表8 ， 表9 ， 表10 ）。末次随访时两组ASES、UCLA、Constant-Murley、SST与VAS评分及肩关节活动改善程度的差异均无统计学意义（ P>0.05， 表11 ）。
四、并发症
本组3例患者出现术后并发症，发生率为13%（3/23）。其中1例为一过性腋神经损伤，考虑为术中过度牵拉所致；1例为一过性桡神经损伤，该患者为术中扩髓时发生隐匿性骨折，骨水泥少量外渗后刺激所致；1例为肩峰无移位骨折。以上3例患者经休息、口服神经营养药物、延缓康复训练等对症治疗后均痊愈。本组患者无一例发生感染、血栓、肺栓塞、假体松动等并发症。
讨论
本研究结果显示反式肩关节置换治疗不可修复性肩袖撕裂具有良好的早期疗效；尽管肩袖病与非肩袖病患者的ASES、Constant-Murley、SST、VAS评分术前存在一定差异，但通过反式肩关节置换治疗均可获得改善；70岁以上患者的治疗效果与相对年轻患者相比术后早期疗效无明显差异。
一、反式肩关节置换治疗不可修复性肩袖撕裂的早期疗效
不可修复性肩袖撕裂为慢性病程，且多为老年患者，由于肌肉-肌腱单元的退行性改变及弹性丧失，组织的力学强度与生物学愈合功能均明显下降，为采用各种方法重建肩袖力偶平衡的手术治疗带来极大的不确定性 [ 29 , 30 , 31 , 32 ]。反式肩关节假体由于在设计上的独特性，即肩关节旋转中心内移、消除肩袖的作用使肩关节前屈上举完全依赖于三角肌，从而大幅降低了肩关节对肩袖组织的依赖性，可有效缓解疼痛，改善患者的功能与活动 [ 22 , 23 , 24 , 33 , 34 ]。Favard等 [ 35 ]在2009年对不同手术方法治疗巨大不可修复性肩袖撕裂的对比发现，反式肩关节假体效果最优。在2017的一项荟萃分析中，Sevivas等 [ 36 ]对266例巨大不可修复性肩袖撕裂接受反式肩关节置换患者的术后效果进行系统分析，结果显示术后Constant-Murley评分改善高达（58.2±11.8）分，活动度与疼痛也均较术前获得明显改善。本组病例末次随访时所有患者的功能与疼痛评分均较术前改善。以ASES为参考指标，所有患者的改善均超过最小临床差异，与既往文献报道的结果较为一致。这证明，在我国反式肩关节置换同样是治疗不可修复性肩袖撕裂的有效方法。
既往文献报道反式肩关节假体对外旋活动的改善不佳，且术前肩关节前屈上举>90°的患者术后改善也不明显 [ 22 , 37 ]。本组患者术前肩关节前屈上举为77.1°±35.8°，末次随访时提高到125.2°±19.5°，较术前明显改善，而内、外旋与术前比较差异均无统计学意义。推测可能的原因：（1）反式肩关节假体因自身设计的原因，对肩关节的旋转活动范围改善不明显。（2）术中未能对旋转肌群进行一定的干预。本组大多数患者尽管冈下肌存在不同程度的损伤，但因小圆肌完整而在术中未附加肌腱移位的操作，未进一步改善肩关节旋转活动。因此，在今后行反式肩关节置换手术中，应该适当考虑增加肌腱移位，从而改善肩关节的旋转活动范围。（3）本文为术后早期的研究，患者多为老年人，不能排除随着时间的延长，活动度进一步改善的可能，因此仍有待进一步研究。
二、肩袖病与非肩袖病患者治疗效果的差异性
既往研究认为，反式肩关节置换是治疗肩袖病的唯一有效手段 [ 35 , 38 ]。Walch等 [ 39 ]认为Grammont设计的第一代反式肩关节假体是针对肩袖病取得了里程碑式的治疗效果。之后Sirveaux等 [ 21 ]在2004年报告应用反式肩关节假体治疗80例肩袖病患者、Boileau等 [ 40 ]在2006年报告应用反式肩关节假体治疗21例肩袖病患者，功能均获得较明显改善，术后不疼或仅轻微疼痛率超过95%，翻修率为0~4.2%。本研究中肩袖病患者7例，占30%（7/23），其末次随访时的功能评分、疼痛及前屈上举均较术前有明显改善，与既往研究相符，证明反式肩关节置换对国人肩袖病有较为满意的早期疗效 [ 33 , 34 ]。另外，反式肩关节置换在单纯不可修复性肩袖撕裂和肩袖病患者中均取得了较为满意的早期结果，术后除内、外旋外的所有指标均明显改善，且无论是否为肩袖病患者，术后各评估指标差异均无统计学意义。这说明对不可修复性肩袖撕裂患者，虽然发展为肩袖病会进一步影响日常功能，但通过反式肩关节置换可有效消除这种术前症状及功能上的差异，可获得较为满意的效果。
三、不同年龄的治疗效果
既往研究认为70岁以上是反式肩关节置换的适应证，但年龄越大、并发症越高 [ 20 , 33 , 34 ]。本组病例出现并发症的3例患者中2例为70岁以上，占>70岁组患者的25%（2/8），因此反式肩关节假体的潜在风险不容忽视。
另外，两年龄组的术后治疗效果大体近似，各评估指标均未显示出明显的组间差异。这证明在严格手术指征的前提下，反式肩关节置换对于不同年龄的患者均可获得较为满意的早期疗效。因此，我们认为将反式肩关节置换的年龄固定在70岁以上使用并不十分恰当。当然，由于本组病例仅为术后早期研究，随访时间较短，仍需进一步随访观察才能得出更为科学的结论。
四、研究局限性
本研究存在一定的局限性：（1）作为回顾性研究，不可避免地会受到多种因素影响，导致选择性偏倚。（2）病例数量尚少，考虑到反式肩关节置换在国内刚开始推广应用，本研究可以为进一步深入研究提供一定的指导与帮助。（3）本研究为术后早期的随访结果，对高龄患者术后长期的功能恢复与维持，以及晚期并发症的情况是否会进一步影响临床效果，尚需进一步长期随访。
参考文献（略）
