文章来源：中华骨科杂志, 2024,44(15)：1040-1047.
作者：蔡成阔 张净宇 邓书贞 刘艳成 胡永成
一、检索策略
以主题词"骨纤维发育不良"及其自由词和关键词"畸形"及其自由词和主题词"外科手术"及其自由词在中国知网、万方数据知识服务平台、中华医学期刊全文数据库进行中文检索；以主题词"fibrous dysplasia of bone"及其自由词and"deformities"及其自由词and主题词"orthopedic procedures"及其自由词自由组合，在PubMed、Embase、Web of Science数据库进行英文检索。检索时间为1962年1月至2023年9月。
文献的纳入标准：（1）确诊为骨纤维发育不良；（2）通过手术治疗股骨近端畸形；（3）文献类型为临床研究或综述。排除标准：（1）口腔及颅面外科、耳鼻喉科等非骨肿瘤学科领域文献；（2）病例资料不完整的文献；（3）重复性研究或无法获得全文的文献。此外，对纳入文献的参考文献进行追溯，补充获取相关文献。
本研究共检索获得文献591篇，排除重复文献、浏览题目和摘要，并根据纳入及排除标准进行筛选，最终纳入67篇，包括中文文献4篇和英文文献63篇。
二、FD患者股骨近端畸形的影像学分类
FD患者股骨近端的畸形复杂多样，主要包括髋关节内翻、骨干弯曲以及继发的肢体短缩，目前尚无统一的分类标准。Ippolito等 [ 23 ]根据正位X线片表现将成人多发型FD患者股骨病变分为六种类型：Ⅰ型为颈干角120°~140°，股骨近端无明显内翻畸形；Ⅱ型为颈干角>140°（髋外翻畸形），股骨近端无明显内或外翻畸形；Ⅲ型为颈干角<120°（髋内翻畸形），股骨近端无明显内或外翻畸形；Ⅳ型为颈干角120°~140°，合并股骨近端内翻畸形；Ⅴ型为颈干角>140°（髋外翻畸形），合并股骨近端内翻畸形；Ⅵ型为颈干角<120°（髋内翻畸形），合并股骨近端内翻畸形；其中以Ⅵ型最为常见。Zhang等 [ 24 ]基于股骨近端骨皮质强度、颈干角大小、股骨近端畸形程度将股骨近端病变分为五种类型：Ⅰ型为骨皮质强度正常，不伴髋内翻或股骨近端内翻畸形；Ⅱ型为骨皮质强度降低，不伴髋内翻或股骨近端内翻畸形；Ⅲ型为单纯髋内翻畸形，颈干角<120°；Ⅳ型为单纯股骨近端内翻畸形；Ⅴ型为髋内翻合并股骨近端内翻畸形。其中将CT轴位像上显示剩余骨皮质厚度小于原始厚度的50%定义为骨强度降低。颈干角<90°同时股骨近端内翻畸形又常被称为"牧羊拐"畸形 [ 18 ]。肢体的旋转畸形程度可通过临床查体及三维CT来确定，但目前尚无明确分型。
三、FD患者股骨近端畸形的治疗原则
当出现因反复的病理性微骨折而导致疼痛、存在明显髋内翻畸形或股骨畸形影响肢体功能时，一般建议进行截骨矫形术并给予合适的固定，恢复下肢力线，防止畸形进展或发生病理性骨折 [ 18 , 25 ]。
在Ippolito分型中，Ⅰ、Ⅱ型手术治疗的主要目的为缓解因微骨折而导致的局部疼痛，其中Ⅰ型股骨颈干角处于正常范围、Ⅱ型股骨颈干角处于生物力学相对稳定的外翻位置，因此均无须截骨矫形；Ⅲ~Ⅵ型常伴随着疼痛和Trendelenburg步态，需根据畸形程度进行单水平或多水平外翻截骨，在进行外翻截骨时还需留意股骨远端的继发畸形，即使进行了矫形手术也容易出现畸形复发 [ 23 ]。
在Zhang等的分型系统中，Ⅰ型仅需观察或药物对症治疗；无骨折的Ⅱ型建议予单纯内固定治疗，当伴有病理性骨折时可行切开复位内固定术 [ 26 ]；Ⅲ~Ⅴ型常需要进行外翻截骨，并且针对Ⅴ型患者，可以对髋内翻及股骨近端内翻畸形顶点处进行双平面截骨 [ 27 ]。在对Ⅳ、Ⅴ型患者进行外翻截骨时，需关注股骨远端是否继发膝外翻畸形，如膝外翻畸形>10°，建议同时行股骨远端内翻截骨以恢复下肢力线。
Guille等 [ 18 ]认为当股骨近端内翻畸形达到10°以上时，需进行外翻截骨，并且尽量将颈干角调整到超过130°的过度矫正位置，以预防术后继发的股骨近端内翻；对病变严重的多发型FD，颈干角至少要矫正到90°。Stanton等 [ 26 ]也建议将颈干角过度矫正，尽管过度矫正后理论上存在髋外展肌无力的风险，但术后随访多数患者功能良好。
约70%的肢体受累患者出现不同程度的下肢不等长，这是因骨结构完整性减弱而致骨骼弯曲或生长发育差异 [ 2 , 28 ]。应根据患者的年龄、运动需求以及预期来确定肢体不等长是否需要治疗，2 cm内的下肢不等长一般无须处理 [ 29 ]。
四、FD患者股骨近端畸形的治疗方案
（一）治疗时机
单发型病变通常仅在骨骼成熟前保持活跃，成年之后趋于稳定，且治疗效果较好 [ 8 , 30 , 31 ]。Kusano等 [ 32 ]认为单发型FD的外科治疗可等待骨骼停止发育后再进行。DiCaprio和Enneking [ 1 ]也建议在骨骼成熟后再进行矫形治疗，因为随着骨骼的生长发育存在复发风险。王军等 [ 33 ]认为对合并畸形的FD患儿，如无明显症状、病灶破坏范围较小且病理性骨折发生风险较低时，应在骨骼发育稳定成熟后再进行手术治疗。多发性病灶在骨骼成熟后仍可能进展 [ 10 , 11 , 12 ]，且由于骨质差、病情进行性加重而常需多次手术治疗 [ 1 , 18 , 34 ]。Ippolito等 [ 9 ]发现在46例多发型FD患者诊断明确后的7年随访中，87%的患者会进展为更严重的股骨畸形，认为儿童多发型FD应早期进行外科干预。Guille等 [ 18 ]也建议及早进行髋内翻畸形的矫正。Kusano等 [ 32 ]认为应根据畸形程度决定多发型FD的手术治疗时机。
（二）是否刮除病灶及植骨
既往常采用病灶刮除、松质骨移植治疗FD，但许多学者研究发现病灶刮除及植骨可能仅对单发型FD有效，植入的松质骨大部分被吸收，不能缓解症状或纠正畸形 [ 1 , 11 , 18 , 26 , 35 ]。之后有学者报告刮除病灶后应用自体或同种异体皮质骨代替松质骨植骨不易被病变骨组织替代，可以减少病变部位的骨折而降低肢体畸形的风险，或与内固定物联用可以获得良好治疗肢体畸形的效果 [ 1 , 16 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 ]。但是Guille等 [ 18 ]发现即使用整段腓骨进行病灶区植骨仍会被完全吸收替代，因此认为单纯进行病灶清除和植骨治疗FD无效，与单纯截骨固定相比并未获得更佳疗效，且病灶清除可能会进一步破坏骨的强度。有报道认为对孤立病灶进行刮除或者活检可能增加病理性骨折的风险或导致病变进展 [ 28 , 41 ]。Hampton等 [ 14 ]不提倡刮除病灶或切除相关骨段，即使在病灶部位进行截骨术后也未出现骨折不愈合。对单纯病灶刮除植骨的病例，如病变范围广泛，建议结合内固定治疗，否则需进行较长时间的制动或部分负重，以避免发生病理性骨折 [ 1 , 16 , 33 , 42 , 43 ]。由于大多数已发表的FD手术治疗的队列规模较小，因此对于是否应进行病灶刮除植骨以及使用哪种植骨材料仍存在争议 [ 44 ]。
（三）术前截骨计划
基于矫形原则对FD受累股骨进行畸形分析，确定畸形类型及畸形顶点位置，设计截骨方案，并进行术前模拟 [ 45 , 46 ]。既往术前在纸片或者X线片上测量画线后裁剪或者折叠进行模拟 [ 27 , 47 , 48 ]，相对繁琐且容易出现误差。随着计算机辅助技术的进展，目前可以使用Bone Ninja等肢体畸形分析软件进行辅助，更简便快捷且精准 [ 49 ]。
FD股骨近端畸形累及部位通常位于股骨颈和转子间附近，常累及冠状面及矢状面。矢状面畸形较冠状面畸形相对容易耐受，原因是矢状面的畸形可通过脊柱、髋、膝、踝关节的活动度适当代偿。
髋内翻畸形的成角旋转中心（center of rotation of angulation，CORA）多位于转子间区域或股骨头中心水平，但为避免转子间截骨对腰大肌及髂肌肌腱张力的影响，矫形截骨的位置通常选在股骨小转子以远区域。在矫正髋内翻畸形时需进行外翻截骨，多数采用外侧闭合楔形外翻截骨 [ 13 , 18 , 50 , 51 ]，如使用外固定装置进行缓慢矫形可采用内侧开放楔形外翻截骨 [ 30 ]。
在对FD股骨近端进行多顶点或弯曲畸形分析时，可能绘制出的CORA位于并无明显外显畸形的位置，如果畸形角度较小，在此位置进行单水平截骨虽然解剖轴可能仍无法恢复，但可获得正常的下肢机械轴。但如单水平截骨矫正多顶点或弯曲畸形后导致股骨解剖轴明显异常，此时需进行多水平截骨 [ 46 ]。同时遵循矫形外科的截骨原则，如果截骨线不在绘制出的CORA水平，截骨线远端骨段应根据术前模拟进行相应侧移 [ 45 ]。如截骨线位于CORA下方，则需向外侧平移截骨线远端骨段以恢复满意力线。Li等 [ 52 ]介绍了一种以内固定物为模板进行截骨的办法，可借助钢板同时矫正股骨颈前倾角及股骨颈的旋转畸形，效果满意。
对于严重的股骨近端畸形，根据术前制定的截骨方案进行精准截骨相对困难。Wan等 [ 51 ]通过3D打印截骨导板进行精准截骨，既减少了误差、缩短了手术时间，又减少了辐射暴露。他们还发现如果术前合并膝关节外翻畸形，在股骨近端矫形时会加重原有畸形的程度，需要通过股骨远端或胫骨近端截骨进行矫正；如果术前合并膝关节内翻畸形，矫正股骨近端的内翻可以部分代偿膝关节的内翻畸形。当多发型和MAS病变累及股骨距时，局部骨质强度低难以为固定物提供足够的把持力，此时可通过外翻截骨联合截骨线远端骨段内移至髋臼下方实现更好的负重关系，增加稳定性 [ 5 , 18 , 53 ]。
模拟外翻截骨后再次测量肢体长度差异。纠正股骨近端内翻畸形可一定程度缓解因内翻导致的肢体短缩畸形 [ 52 ]。Murray等 [ 54 ]通过研究发现术中截骨可使以单纯成角畸形为主的短缩肢体增长达7 cm，并且未出现神经及血管并发症。如矫正内翻畸形后肢体仍存在明显短缩，可通过Ilizarov技术进行缓慢骨延长，过程中需重视可能出现的神经及血管问题。Hantes等 [ 55 ]发现，当骨延长超过骨长度的30%时可能出现严重并发症，而延长15%以内的患者并发症发生率较低。
肢体的旋转畸形程度可通过临床查体及三维CT来确定，可在术中截骨后即刻矫正。畸形顶点位置通常并不明显，但由于股骨的解剖轴与机械轴存在夹角，在股骨近端截骨时，如参考机械轴矫正旋转畸形会产生明显的截骨端移位，而参考解剖轴矫正旋转畸形会产生额外的冠状面机械轴偏移。因此，如在股骨近端截骨，应首先矫正旋转畸形，而后再参考机械轴进行内翻畸形的矫正。股骨的解剖轴与机械轴在股骨远端互相交叉，可选择在股骨远端截骨后围绕机械轴进行旋转畸形的矫正，此时并不会出现明显截骨端移位 [ 56 ]。
（四）截骨后的固定方式
由于局部骨质强度低以及机械应力集中是FD导致股骨近端畸形的主要原因，因此截骨后进行坚强稳定的固定至关重要 [ 52 ]。选择何种方式固定不同学者的意见并不统一 [ 24 , 26 ]。王军等 [ 33 ]认为髓内固定和髓外固定均可提供足够的生物学稳定，并可在随访过程中获得相同的预后。Guille等 [ 18 ]建议根据术中具体情况决定使用何种固定装置，没有哪一种类型的固定物能提供绝对优势。
1．髓内钉固定
很多学者认为髓内固定的偏心距小且对病变区域骨质强度要求较低，因此固定效果优于髓外固定 [ 24 , 25 , 26 , 57 ]。Yang等 [ 27 ]总结了通过外翻截骨联合髓内钉固定治疗的13例FD患者的14处股骨病例，长期随访显示截骨部位愈合良好，无感染及畸形进展。Ippolito等 [ 58 ]报告通过截骨矫形和髓内钉治疗21例儿童FD患儿的29处股骨畸形和14处胫骨畸形，患儿首次接受治疗的平均年龄为9.26岁。他们发现随着年龄增长，髓内钉末端与骨骺生长板距离增加，有再骨折或再畸形风险，需更换髓内钉，平均股骨更换2.13次、胫骨更换1.5次；经长期随访，81%的患儿疗效满意。他们认为在治疗儿童FD下肢畸形过程中，尽管需更换髓内钉，但截骨矫形后使用髓内钉固定仍是最理想的治疗方法。Guille等 [ 18 ]指出股骨颈的固定钉长度在成人需到达股骨头软骨下，在儿童应达骺板水平，以增加对股骨颈的支撑。Jung等 [ 50 ]报告7例通过截骨联合髓内钉固定的FD患者股骨近端内翻畸形的病例，随访2年以上无骨折及畸形复发，效果满意。在置入髓内钉之前扩髓产生的骨碎屑内含有较多的成骨细胞及多功能干细胞，具有骨诱导作用，可促进骨愈合 [ 59 , 60 ]，并且骨碎屑也可以形成局部植骨。Paley等 [ 61 ]指出扩髓导致的髓腔内血运破坏可以通过扩髓后的血运重建以及更好的稳定性和更早的功能负荷来代偿。O'Sullivan和Zacharin [ 62 ]报告使用双膦酸盐药物结合可延长髓内钉治疗5例FD患儿的10处股骨畸形和1处胫骨畸形，髓内钉可以随着肢体的生长而延长，从而避免再骨折发生，疗效满意；但在长期随访过程中发现矫正满意的股骨颈干角仍有减小的趋势，是否减小取决于股骨转子间区域骨的强度。在并发严重畸形时，髓内固定可能需要重建髓腔或多次手术，感染及失血风险增加，因此建议在出现明显畸形前进行干预 [ 26 ]。
髓内固定也存在一定技术上的困难：（1）由于股骨近端内翻畸形和肌肉挛缩，选择梨状窝进钉点相对困难；（2）截骨后股骨近端较短，外翻位置难以维持，并且病变区域骨皮质强度明显变弱，存在髓内钉主钉远端穿出骨皮质风险 [ 33 ]；（3）髓腔内致密的纤维组织使扩髓变得困难，且增加术中出血量 [ 27 , 51 , 63 ]。另外，使用髓内钉实现精准的矫形及断端加压相对困难 [ 64 ]。当畸形严重时需进行多水平截骨，应注意术中出血量，在使用扩髓髓内钉时一般建议备血3单位以上 [ 17 ]。近年有文献报道使用电动调节的可延长髓内钉通过牵张成骨原理进行肢体的缓慢延长，以治疗肢体的短缩畸形 [ 65 ]，但髓内延长装置只允许股骨沿解剖轴进行延长，这会导致膝关节机械轴的内移，平均每延长1 cm，机械轴内移1 mm [ 66 ]。Paley等 [ 61 ]认为超过10 mm的机械轴偏移会对临床造成影响，且股骨的延长在矢状面上容易出现与股骨前弓不匹配的问题 [ 67 ]，同时可延长髓内钉存在电缆断裂、动力失调等机械故障的风险以及成骨矿化不良、邻近关节挛缩等临床风险 [ 68 ]，目前尚未被广泛用于治疗FD股骨近端畸形。
2．钢板螺钉固定
解剖钢板及动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）也可以为股骨近端骨质提供良好的支撑。Li等 [ 52 ]回顾性分析外翻截骨联合DHS固定21例股骨FD伴"牧羊拐"畸形的病例，随访19~128个月，颈干角、肢体长度恢复及维持均满意，并且他们建议当病变广泛累及股骨颈和转子间时可加用辅助钢板，起到类似于大转子"张力带"的作用。徐海荣等 [ 69 ]报告39例采用截骨矫形、部分病灶刮除、骨水泥填充、DHS固定的股骨近端FD合并髋内翻畸形的长期疗效满意，仅1例因术后12年出现头钉移位而更换了DHS。Wan等 [ 51 ]建议刮除FD病灶后植入骨水泥，使DHS螺钉与骨水泥形成一个整体增加把持力和抗拔出力。Dheenadhayalan等 [ 70 ]总结了3例FD股骨近端的治疗经验，通过外翻截骨股骨钢板髓外固定、髓内植入同种异体腓骨段实现髓内髓外联合固定，增加局部稳定性，效果满意。Chen等 [ 47 ]报告2例通过术前精准模拟外翻截骨并采用DHS固定治疗的股骨纤维发育不良伴"牧羊拐"畸形，均显示骨愈合良好，畸形无复发，认为截骨矫形结合DHS固定是一种简单有效的治疗严重FD股骨近端畸形的方法。但无论是动力髋螺钉还是钢板，有时均难以贴附于变形的股骨皮质表面且受限于其本身长度，可能无法将螺钉固定在健康骨段，容易出现固定失效，导致应力骨折及继发畸形 [ 17 , 26 , 48 , 63 , 71 ]。近年兴起的3D打印技术也可个体化设计钢板以更好适应骨段形态。
3．外固定支架固定
对合并短缩畸形、旋转畸形以及多平面成角畸形的病例很难通过内固定进行术中精准矫正 [ 22 ]。并且由于术中即刻矫正畸形的度数有限，严重畸形的病例常需要进行多次内固定手术 [ 12 , 63 , 72 ]。外固定支架可通过Ilizarov技术对肢体进行缓慢延长实现牵张成骨，目前已广泛应用于创伤性骨缺损、骨不连、畸形愈合以及肢体畸形的矫正 [ 35 , 73 , 74 ]。外固定支架固定术后可以进行精准、灵活地调整，并且微创置针，对周围软组织骚扰较小，还可以实现早期负重 [ 30 ]，更适合畸形角度较大或同时合并短缩畸形的病例 [ 75 ]。治疗过程主要包括牵张成骨矫正畸形和新生骨的矿化两个阶段 [ 76 ]。Sakurakichi等 [ 30 ]报告2例使用Ilizarov技术治疗FD患者股骨近端畸形和病理骨折的病例，1例缓慢矫正内翻畸形、1例即刻矫正内翻畸形，2例患者均可早期负重，最终下肢功能良好，力线恢复满意。Watanabe等 [ 22 ]报告使用Taylor空间支架进行双平面截骨矫形治疗FD患者股骨近端畸形，术后随访3年未见畸形复发；他们认为Taylor空间支架可以精准地对成角及旋转畸形进行同时矫正。Tsuchiya等 [ 77 ]使用Ilizarov外固定支架、Taylor空间支架及Orthofix外固定支架治疗了11例FD患者的下肢畸形，根据畸形类型进行单处或多处截骨后进行缓慢矫正，最终下肢力线恢复良好；他们认为外固定技术治疗复杂畸形及肢体不等长效果良好，并且环形外固定支架在同时治疗畸形和肢体不等长方面较单边外固定支架更具优势。但是外固定支架体积大，不灵活，且存在针道感染的风险，需加强术后护理 [ 35 ]。
针对如何缩短患者佩戴外固定架的时间及降低拆除外固定架后再骨折风险，许多学者进行了相关探索。Popkov等 [ 78 ]介绍了2例预先置入弹性髓内钉结合外固定架牵张成骨治疗下肢短缩合并内翻畸形的病例，术后弹性钉可以增加骨段的稳定性，使用外固定支架缓慢进行牵张成骨，矫形满意后新生骨顺利矿化，去除外固定支架后弹性钉保留在体内，既可避免骨的继发畸形，又不影响骨的生长，效果满意。Paley等 [ 61 ]报告应用可延长髓内钉结合外固定支架进行骨延长治疗29例患者的32侧股骨短缩，待延长满意后置入髓内钉锁定，并拆除外固定支架，可减少佩戴外固定的时间、防止再骨折和早期康复。Rozbruch等 [ 76 ]和Harbacheuski等 [ 79 ]也提倡在治疗肢体短缩时早期使用外固定支架进行牵张成骨，矫形满意后拆除外固定支架改为髓内钉或钢板固定。
对于单独采用一种方式固定效果欠佳的病例，可采用多种固定方式结合。Butler等 [ 64 ]报告应用股骨钢板联合逆行髓内钉治疗FD股骨治疗后继发畸形效果满意，但他们也指出多种固定方式联合应用时，术中出血增加、局部创伤相对增大。当股骨颈严重畸形即刻矫正存在困难时，也可以一期行钢板螺钉临时固定，后期改为髓内钉固定 [ 26 ]。FD患者常因肢体骨折或畸形多次接受手术治疗，体内留有内固定物，当进一步出现骨折或者畸形时处理相对棘手。Garvan和Trantalis [ 4 ]报告使用DHS钢板治疗FD患者股骨病理性骨折后钢板周围再骨折，在保留原内固定基础上加用1枚股骨逆行髓内钉，手术创伤较小，效果满意。
此外，当面对多次手术失败或病变累及关节而出现严重功能障碍时，可以考虑采用人工关节置换以保证患者的生活质量。Liu等 [ 80 ]对比了110例采用内固定及32例采用关节置换治疗股骨近端FD的治疗结果，发现二者均能获得满意疗效；他们认为关节置换尤其适用于侵袭性和复发性的病例，是内固定治疗失败后的有效措施，但是受限于假体的使用寿命，并未被广泛使用。Sierra和Cabanela [ 81 ]对12例采用人工髋关节置换治疗的股骨近端FD患者进行了平均15.7年的随访，发现该术式可以持久缓解疼痛并改善关节功能，但是其中7例因假体松动进行了一次以上的翻修手术。Moharrami等 [ 82 ]建议选择非骨水泥型长柄假体以更好地固定远端病变部位的骨干。当病变肢体完全无功能时，甚至可以考虑截肢后安装假肢 [ 25 ]。
五、股骨近端畸形治疗的预后
FD病变区域的骨具有正常的愈合和成骨潜能，截骨后一般均能顺利愈合和矿化，但新生的骨痂中仍然包括发育不良的骨组织 [ 14 , 18 , 31 , 35 , 41 , 47 , 72 ]。
FD畸形治疗后容易出现畸形复发，尤其儿童多见，包括内外翻畸形及肢体不等长。Ippolito等 [ 9 ]发现在弥漫性股骨受累的多发型FD病例中，3年内有61%患者可能会发生原畸形的恶化，7年内上升到87%，41%的病例需要在诊断后7年内手术，因此建议对患者定期进行影像学随访，直至骨骼成熟。Hampton等 [ 14 ]报告接受手术治疗的21例FD患儿中，81%多发型和60%单发型患儿需进行二次手术。治疗年轻患者时可根据术前计划进行过度延长或矫正，将短缩或成角畸形复发的风险降至最低 [ 35 ]。
综上所述，FD的临床表现复杂多样，目前治疗方法并未达成共识，应根据患者的年龄、病变的位置和大小、病灶的生物学活性、畸形的类型、运动需求及预期、治疗方案和固定方式的优缺点制订个体化手术方案，并且需长期密切随访以便进行矫形方案的调整。
参考文献（略）
