有医说医 | 医共体建得好不好，医保将扛大旗

健康 2024-11-01 21:26 福建

今天（11月1日），国家卫健委办公厅、国家医保局办公室、国家中医药局和国家疾控局综合司联合印发了《紧密型县域医疗卫生共同体监测指标体系》（（2024 版，以下简称《指标体系》）。同时明确，《指标体系》供县级开展自评、省市两级开展监测评价和国家对各省份建设情况进行动态监测。

显然今后，各地紧密型县域医共体建设的成效如何必然就将依此作为评价标准。

老徐通过对《指标体系》的学习，深深感觉到，今后，各地医共体建得好不好，医保将扛起大旗，为什么这么讲？

11项定量指标，数据来源于医保部门的4.5个

《指标体系》在试点阶段紧密型县域医共体评判标准和监测指标体系基础上，结合新的政策要求和前3年监测情况对评判标准和监测指标体系进行修订，重点体现人员、技术、服务、管理下沉基层导向和紧密型要求。同时，为落实中央为基层减负精神和要求，《指标体系》精简指标数量，进一步提高指标的针对性和敏感性，将评判标准和监测指标合并总体指标数量减少到14条，其中定量指标11条，定性指标3条，围绕“紧密型、同质化、促分工、提效能、保健康”5个方面设置。

其中，“紧密型”为定性指标，以推进人事、财务、业务、药品、信息等统一管理为目标，主要通过政策文件、实物及资料佐证、访谈调查等综合评判，以有明确的制度安排并已组织实施为标准，包括资源统一管理、医共体内部民主决策、服务协同联动3项指标。

“同质化”以推动资源下沉，提升县域医疗卫生服务能力与质量为目标，包括二级及以上医疗卫生机构中级及以上医师到基层医疗卫生机构派驻人数（人）/每万常住人口、影像心电中心服务开展与心电设备村级覆盖率、基层医疗卫生机构人均收入与牵头医院人均收入的比值3项指标。

“促分工”以促进有序就医格局形成为目标，包括县域内基层医疗卫生机构诊疗人次数占比、医保基金县域内支出占比（不含药店）、县域内基层医疗卫生机构医保基金支出占比3项指标。

“提效能”以促进医疗卫生资源有效利用和提高医保基金使用效能为目标，包括参保人在县域内住院人均费用（元）及增长率、参保人县域内住院人次占比、县域内中医类诊疗量占比3项指标。

“保健康”以提升县域居民获得感和健康水平为目标，包括县域内慢性病健康管理人群住院率、县域内四类慢性病过早死亡率2项指标。

在11项定量指标中有4.5个来源于医保部门。

①医保基金县域内支出占比（不含药店）（%）

【计算方法】医保基金县域内支出占比（不含药店）（%）=县域内定点医疗卫生机构医保基金支出/全县医保基金支出总额（不含药店）×100%

②县域内基层医疗卫生机构医保基金支出占比（%）

【计算方法】县域内基层医疗卫生机构医保基金支出占比（%）=县域内定点基层医疗卫生机构医保基金支出/县域内全部定点医疗卫生机构医保基金支出×100%

③参保人在县域内住院人均费用（元）及增长率（%）

【计算方法】（1）参保人在县域内住院人均费用（元）=全县参保人县域内住院总费用/全县参保人县域内住院人数（2）参保人在县域内住院人均费用增长率（%）=（本年度全县参保人在县域内住院人均费用-上一年度全县参保人在县域内住院人均费用）/上一年度全县参保人在县域内住院人均费用×100%

④参保人县域内住院人次占比（%）

【计算方法】参保人县域内住院人次占比（%）=全县参保人县域内住院人次/全县参保人住院总人次×100%

⑤县域内慢性病健康管理人群住院率（%）

【计算方法】县域内慢性病健康管理人群住院率（%）=年内慢性病健康管理人群在医保系统中有出院记录的人次数/县域内慢性病患者建档人数×100% 这里的“慢性病”主要是高血压和糖尿病，管理建档人数需符合国家基本公共卫生服务项目要求。这一数据来源是地方医保部门和卫生健康行政部门，也就是所说的“0.5”。

尽管监测指标没有给出具体“数值”，但根据医共体建设是要“提高县域医疗卫生资源配置和使用效率，大力提升基层医疗卫生服务能力，让群众就近就便享有更加公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务”的目的，显然医保基金县域内支出占比、县域内基层医疗卫生机构医保基金支出占比、参保人县域内住院人次占比应该是逐步提高，参保人在县域内住院人均费用（元）及增长率、县域内慢性病健康管理人群住院率稳中有降。

尽管其他指标不来源于医保部门，但医保仍然发挥着巨大的“牵引”作用

比如反映资源下沉和县域医疗卫生服务能力与质量提升的“同质化”三个指标，即二级及以上医疗卫生机构中级及以上医师到基层医疗卫生机构派驻、影像心电中心服务开展与心电设备村级覆盖率、基层医疗卫生机构人均收入与牵头医院人均收入的比值；

反映有序就医格局形成的“促分工”指标：县域内基层医疗卫生机构诊疗人次数占比，反映促进医疗卫生资源有效利用的“提效能”指标：县域内中医类诊疗量占比；

反映县域居民获得感和健康水平提升的“保健康”指标：县域内四类慢性病过早死亡率等有赖于医保基金正确打包为其注入“不竭的动力”。

目前，在没有医保基金引导的情况下，实现这些指标的提升，更多的借助卫生部门的行政推动和医院的硬性摊派，在缺乏财政资金加持和有效激励机制的情况下，很大程度上既难以产生积极性和主动，也不可能持久，因此，存在很多问题。

怎么解决这一问题，一个最简便可行的办法就是医保基金正确打包。目前，在医保基金打包这个“牛鼻子”问题上存在两个问题，一个是很多地方在全面推进紧密型医共体建设过程中，对于医保基金如何打包一致按照“统筹地区年度基金支出预算为基础，结合医共体各医疗机构既往的历史费用数据，综合考虑医共体功能定位、服务数量和质量等因素，确定紧密型医共体的年度总额预算指标”。而在对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费时，尽管也提出“结余留用，合理超支分担”，但由于政策设计不合理，根本起不到打包的作用。

另一个问题是不少地方医保部门还坚持“只有对紧密型医共体才实行医保基金打包”，而对于是否建成“紧密型医共体”，通常按照是否实现了“行政、人事、财务、业务、用药、信息、后勤等统一管理”为标准，也就是把“建成紧密型医共体”作为“医保基金打包”的前提条件，殊不知，没有医保基金打包根本就不可能真正实现“七统一”。

正确的做法是应该向三明学习，建立按县域、按年度、按人头将医保基金打包给各总医院使用，建立“超支不补、结余留用”的激励约束机制，同时明确医保基金结余部分纳入医院的医疗服务性收入，健康促进经费可从医疗机构的成本中列支，因为只有这样才能有效引导公立医院从过去的“以治病为中心”向“治已病”和“治未病”并重转变，才能有效遏制了过度医疗行为并解决当下医保存在的诸多无法根治的“病症”。

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzAxNDM0MDIwNw==&mid=2654809935&idx=4&sn=47784292d6267cf1843e633e18e5e425

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