人工气道的加温加湿对于避免气道内痰痂形成及防止气道痉挛至关重要[4] 。美国呼吸护理协会提出，接受有创机械通气的患者需进行气道加湿,接受无创机械通气的患者宜选择主动加湿。以提高患者依从性及舒适度。
美国国家标准协会建议吸入气体绝对湿度=30 mg H2O/L。一般认为,吸入气体在 Y 型管处湿化水平应达 33~44 mg H2O/L,温度保持 34~41C相对湿度为 100%[3]。 对有创机械通气的患者提供被动湿化时,热湿交换器( heat and moisture ex-changer,HME)至少提供 30 mg H2O/L 湿度。
一项纳入18 项 RCT的Meta 分析显示,HME和加热湿化器对人工气道阻塞、肺炎和死亡率方面的影响无显著性意义。当低潮气量患者采用肺保护性通气策略时，不建议使用HME，因其可增加死腔,致通气需求增加及二氧化碳分压( partial pressure of carbon dioxide,PCO2)水平升高[9]。
应根据临床情况选择加湿器，以避免可能存在的并发症，经人工气道吸入气体温度应达34°~41℃，相对湿度100％，绝对湿度不低于30 mgH2O/L（A级推荐，1a级证据）。
正常成人每日气道失水约 200 ml/d,而气管切开患者每日气道失水达 800 ml/d 以上。呼吸机配置的加热湿化器每天湿化量应>250 ml,湿化速度以 10-20 ml/h 为宜。
但确切的量仍需根据室温、空气湿度通气量以及患者的体温、出入量、痰液的黏稠度等因素而定，以痰液稀薄容易咳出或被吸出为宜。
一项Meta 分析表明,0.45%及 0.9%氯化钠溶液在气道湿化效果上相当,但经 0.45%氯化钠溶液湿化后不良事件发生率及湿化后痰液活菌比例均低于后者[2]。另一项Meta 分析表明,0.45%氯化钠溶液气道湿化效果与灭菌注射用水相当,但不良事件发生率低,提示前者更适合用于气道湿化[3]。
由于气道湿化不充分、痰液黏稠及痰液引流不力等因素影响,人工气道的内壁常因黏附痰液造成气道狭窄甚至阻塞。
若在患者呼吸时发现套管口气流流速明显增快、气流声增强、吸痰时吸痰管进人不畅或痰液黏稠,需考虑气道痰痴形成可能,必要时可行纤维支气管镜检查证实。通过定期的评估并及时吸痰和调整气道湿化措施,可有效避免气道痰痴形成。
0.45％氯化钠溶液的湿化效果与0.9％氯化钠溶液及灭菌水相当，但并发症的发生率相对较低（A级推荐，1a级证据）。
为有效避免气道痰痂形成，应根据需要进行气道评估，并及时吸痰和调整气道湿化措施（D级推荐，5级证据）。
气囊的基本作用为防止漏气及误吸。若气管切开患者无需机械通气且自主气道保护能力良好,可将气囊完全放气[4]。
一项 RCT 亦显示,对于连续 2 d 自主呼吸≥12 h/d 且气道误吸风险较低的气管切开患者将气囊完全放气可明显降低其呼吸系统感染率并促进患者吞咽能力恢复[3]。
对于仍需维持气囊充气的患者,有多项研究推荐气囊压力应维持在 25 -30 cmH20[16-17]。一项调查研究发现,采用指触法判断气囊充气是否足够时,常导致过度充气的发生[18] 。
Nseir等[9]研究显示,通过持续监测 ICU 患者气囊压发现 8 h 内仅有 18%的患者气囊压力全程维持正常一项 RCT 表明,与手动气囊测压的患者比较,采用自动充气泵维持囊压的患者的误吸及肺部感染发生率均明显降低[20]。
0lzan 等[21] 研究发现,采用气囊测压表手动测量气囊压,连接气囊指示球阀门时会出现漏气，每次测量后气囊压力下降约 2 cmH20。
Spapen 等[22]研究表明,当气囊测压管内有积水时.气囊内实际压力低于监测压力。另有研究表明,当患者自主呼吸较弱、气道压较低、吸痰时,气囊漏气量会增加:当患者体位改变时,气囊压力亦随之改变[23-24]。
无需机械通气且自主气道保护能力较好的患者，可更换为无气囊套管或将气囊完全放气（Ａ级推荐，1b级证据）；气囊充气后压力宜维持在25~30 cmH2O（A级推荐，1b级证据）。
不能采用指触法给予气囊充气（B级推荐，2b级证据）；无自动充气泵设备时，应每隔6~8 h进行手动监测，并清除气囊管内积液，测量时应高于标准值2 cmH2O（D级推荐，5级证据）；当患者自主呼吸较弱、气道压较低时或体位改变后、吸痰后，应重新测量气囊压力水平（C级推荐，4级证据）。
及时清除套管气囊上方的分泌物可防止分泌物积聚并流入下呼吸道,能减少吸入性肺炎的发生。多项 RCT 显示,与常规气囊导管比较，应用带声门下吸引管的气管套管,无论是否持续吸引。均可显著降低患者肺炎发生率[26-28]。
为预防吸入性肺炎的发生，应定期清除气囊上的分泌物，尤其是在气囊放气前（A级推荐，1a级证据）；清除气囊上的滞留物可采用带声门下吸引的气管套管（A级推荐，1a级证据）。
气管切开患者自主咳嗽排痰能力常欠佳,应按需吸痰。吸痰时须严格遵守操作规程,选取粗细适宜的吸痰管,并调整合适的负压。
一项系统回顾性研究发现,在临床实践中成人吸痰时所用负压多为 80 -120 mmHg ( 1 mmHg = 0. 133 kPa )，一 般不超过150 mmHg[29]。负压过高易损伤气道内壁,过低则吸痰不充分,同时反复吸痰亦会损伤气道。
此外有研究显示,吸痰时间过长容易引起缺氧、呼吸困难而导致窒息,每次抽吸时间不超过 15 S,连续吸痰次数不超过2次;吸痰前、后通过输送 100%氧气(至少30 s)进行氧储备,以防吸痰时血氧饱和度(oxygen saturation,SPO2)显著降低。
按需进行气道内吸痰，而不是常规进行（A级推荐，1b级证据）；吸痰时吸引负压通常为80~120 mmHg；特别黏稠的分泌物可适当增加负压至150 mmHg（B级推荐，2a级证据）；单次吸痰时间不要超过15 s，连续吸痰次数不超过2次（B级推荐，3a级证据）；吸痰前后通过输送纯氧至少30 s进行氧储备，以防止SpO2显著降低（B级推荐，2b级证据）。
针对口腔分泌物的管理多以对症处理及吞咽功能训练为主,若控制不佳可考虑药物干预。抗胆碱能药物有助于减少唾液分泌,但这些药物整体效果不佳且具有一定的不良反应[32] 。
因此,当患者分泌物较多且非药物手段疗效不理想、坠积性肺炎风险升高时,在排除禁忌症的前提下可予抗胆碱能药物治疗。
一项Meta分析表明,与安慰剂比较,肉毒毒素治疗能明显抑制流涎症患者腺体分泌.两者在严重并发症发生率方面无显著差异[33]。因此,腮腺及下领下腺肉毒毒素注射亦为减少腺体分泌唾液的治疗策略之一[34]。
控制口腔分泌物是成功拔管的重要条件之一，当患者分泌物较多且非药物手段控制不佳、坠积性肺炎风险升高时，在排除禁忌证的前提下可考虑选择口服抗胆碱能药物或注射肉毒毒素抑制唾液分泌（B级推荐，2a级证据）。
气管切开患者宜安置在安静、清洁、空气新鲜的病室内,室温保持 20-26C湿度保持 60%-70%，坚持每日开窗通风4~6 次,每次 30 min;用含氯消毒剂擦拭地面、墙壁、床栏等,每日用空气消毒机消毒空气 3次,1~2 小时/次;有条件者可使用灭菌型静电空气净化器,以避免传统空气消毒法对患者的伤害[35]。
气管切开患者所处环境建议维持适宜的温度及湿度，并定期进行空气消毒（D级推荐，5级证据）。
气管切开造口处须保持清洁和干燥,以防止伤口感染[35]。大多数制造商建议塑料套管在放置约 30 d 后进行更换。
金属气管内套管每日取出清洁消毒 2~3 次外套管一般在术后 1 周气管切口形成窦道后拔出更换消毒。金属套管内导管先用 3%过氧化氢浸泡,继以清水冲洗,再经煮沸消毒后使用[37]。
气管切开造口处纱布应保持干燥清洁,每日更换。更换敷料时,应使用专用的气管切开纱布,不建议将纱布剪成方块,因磨损的纱布边缘可能是潜在的感染源:有大量分泌物者需勤换敷料,定期检查创口周围皮肤有无感染或湿疹。
气管切开造口处必须保持清洁和干燥，造口处纱布每日更换，如有污染应及时更换，金属内套管需每日清洁消毒（D级推荐，5级证据）。
有效的口腔护理可保持口腔清洁,以减少因口腔细菌进人呼吸道引发的感染事件。口腔护理前必须检查气囊充气状态,定时评估口腔情况,至少每日进行2-3 次口腔护理并定时使用口腔护理液能配合的患者建议使用抽吸式牙刷清洁口腔[38]。
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关于口腔护理液的选择,国内一项调查显示,最常用的口腔护理液为生理盐水,其次为洗必泰[39]。有多项研究表明,含有氯已定的漱口水虽可善患者口腔健康状况,但对于预防呼吸机相关肺炎的证据并不充分[40-41]。
应定时进行口腔护理，减少口腔细菌定植菌繁殖，为早期拔除气管套管创造有利条件（A级推荐，1a级证据）。
