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下颌埋伏智齿拔牙，有技巧

学术 2024-09-07 11:01 河南

为了安全地进行手术，最大的原则是直视、直达。埋伏牙有牙龈和骨的覆盖，难以看到和达到，所以要翻瓣，必要的去骨，做到可以看到并能达到埋伏牙的状态，这是重要的关键点。

一般认为下颌埋伏智齿拔除时容易造成下牙槽神经的麻木，但如果良好地运用挺子，就没有想象的那么高频度出现麻木。即使X线片上看到牙根与下颌管接近、交叉，只要正确地阅片，然后用挺子时不把牙根向根尖方向挤压的话，是可以防止发生麻木的。

下颌埋伏智齿的拔牙原则

1.以分割、去除牙或骨的方法，敞开、解除阻碍脱位的结构

①敞开或去除第二磨牙远中的倒凹，牙冠最大隆起处，牙根的弯曲、分叉。

2.巧妙地使用挺子

②因为无法用钳子夹持，所以必须用挺子拔牙。有必要在如何更有效地使用挺子的问题上下足功夫。

X线片的阅片要点

1.埋伏牙的状态。

①埋埋伏的深度，分割牙冠时车针是否能够到？

②第二磨牙远中倒凹的大小。

③牙根的状态（有无牙根数、长度、弯曲、肥大、分叉、骨卡抱等，但牙根颊舌向的弯曲无法在2D影像上读出）。

2.与下颌管的关系。

①观察牙周膜间隙、束状板、下颌管管壁等是否消失。

②如果能确认这3点的情况下，即使牙根和下颌管重叠，实际上也是颊舌向错开的，所以用挺子时只要不将牙根向根尖侧挤压，就可以避免麻木的发生。

③如果无法确认这3点，就要拍CT。

④截冠分割线下方没有下颌管的时候就不用担心损伤神经，可以大胆分割。当截冠分割线下方下颌神经管紧贴牙齿的时候，分割时务必注意。

这两张影像都是牙根和下颌管重叠，但下颌管上壁、牙周膜间隙、束状板都能清晰描画出来。这种情况下，牙根和下颌管是颊舌向错开的。

下颌埋伏智齿接触、压迫着下颌管。

浸润麻醉

1. 3分钟表面麻醉后，为了减轻注射时的疼痛，沿着切开线在可动黏膜处缓慢注射，做浸润麻醉。

2. 在做翻瓣前，沿着第二磨牙远中面，做牙周膜间隙内注射，埋伏牙的牙冠周围麻醉，翻瓣后再做智齿的牙周膜间隙内注射。不会由于牙周膜间隙内注射而造成干槽症增加情况。

3. 即使是完全埋伏的智齿，仅在浸润麻醉和牙周膜间隙麻醉下就足够拔牙，不一定非要进行传导阻滞麻醉。

颊侧膜龈移行部

远中处

舌侧

切口设计

1.远中切口。

①远中切口的起点设定在舌侧远中转角处。

②必须触诊，将切口设定在有骨头的部分。一般建议是从第二磨牙远中颊舌中点开始切开，但这种切口舌侧有时会有覆盖的牙体，从而要重新剥离舌侧牙龈，因此要从第二磨牙舌侧远中转角处开始，在骨面上以45°角向颊侧远中。

③绝对不能从舌侧转角直着向远中切开，第二磨牙的正后方是没有骨头的。

2.颊侧垂直切口

颊侧垂直切口设定在第二磨牙近中颊侧转角（理由参见第3章）考虑到血供，基底部留宽些。

远中切口起点的颊舌向位置。

牙龈切开、剥离

1.完全埋伏病例

（1）远中切开。

①远中切开时，由于磨牙后牙龈比较厚，不一定必须一刀切到骨膜。可以在第一个切口的最深处追加切开。

远中切开。

②首先用手指触摸感觉骨头，从远中舌侧转角处斜向颊侧切开。

在骨面上向外侧。

③从远中的可动黏膜开始切开时，用手指朝切开的反方向加力使黏膜绷紧。

远中切开的起始处是可动黏膜的情况。

（2）颊侧垂直切开。

①颊侧垂直切开的部分，从牙颈部向膜龈联合部切开的话可以做出漂亮的切口。

②可以切到可动黏膜，但如果不超过膜龈联合，肿胀会轻。

③从膜龈联合处向牙颈部切开的情况下，在膜龈联合处用手指沿切开方向的反方向加力固定可动黏膜，使其绷紧方便切开。

④剥离垂直切口的最下端的骨膜。这部分的骨膜与骨结合不强，所以这部分最容易剥离。如果从牙颈部开始剥离的话，环状韧带的附着很强，容易伤及牙龈瓣的角。如果是没有完全切开骨膜的情况，用手术刀重新切开骨膜。

剥离骨膜。

⑤在切口下端的骨膜下，用剥离指向远中插入。就这样向牙颈部抬起，翻瓣到牙颈部。

⑥对于牙颈部的环状韧带，用手术刀与骨平行如弹拨样切开分离。

环状韧带的切开剥离。

⑦在埋伏智齿的远中的牙槽嵴顶，骨膜与骨的附着十分紧密，所以与其说是剥离更像是用手术刀从骨面上切开分离。确保充分的术野非常重要。

翻瓣

⑧用车针去除一部分骨，露出牙冠。

暴露牙冠。车针部分去骨。

2.半埋伏病例

手法与完全埋伏牙的相同。远中切开从半埋伏牙的远中舌侧转角开始。

颊侧垂直切开。

环状韧带的切开剥离。

远中切开。

剥离骨膜。

剥离骨膜。

剥离骨膜。

环状韧带的切开剥离。

暴露牙冠。

3.剥离

①剥离要从骨膜和骨结合松散的膜龈联合部开始。

②这种垂直切开中，骨膜没有被完全切开时需要重新用手术刀切开骨膜。

③剥离指在切口下端的骨膜下向远中插入，顺势向上移，用剥离指将牙颈部翻起，在牙颈部的垂直切口处，将环状韧带剥开。

④手术刀与骨面平行，沿着骨面滑动弹拨，朝向远中将牙颈部的环状韧带切开分离。

⑤磨牙后部的牙槽嵴顶的骨面粗糙，骨膜附着非常强，所以与其说是剥离，更接近于用手术刀从骨面将其切开分离的感觉。剥离是为保证充分的术野，所以很重要。

牙冠的暴露，外形高点处的开放

1.去骨用直机，慢弯机，快机都可以。虽然有说法称不可以用快机去骨，但在临床上不会发生愈合延迟的情况。关键是要暴露牙颈部和颊侧的最大隆起。

2.如下图所示，有很多人建议将颊侧的皮质骨大范围去除到埋伏牙牙冠下方。但是，颊侧骨下降后，第二磨牙远中根的远中面暴露会出现牙本质过敏，所以，尽量将颊侧骨皮质保持在高位，在牙冠的颊舌向做箱形去骨。

错误地去除颊侧骨。上颌智齿的拔牙需要完全暴露出牙颈部，但下颌要尽可能保留颊侧骨。

颊侧去骨的方法。以牙冠宽度为参考做箱形去骨。注意尽量不要降低颊侧牙槽骨。

3.为此，车针应该像下图那样垂直立起来使用。与其说是去除颊侧骨，不如说是去除埋伏牙上覆盖的骨。

最大隆起处被骨覆盖。

为了不让颊侧的牙槽骨顶下降，车针要立起来去除颊侧骨，敞开牙冠的最大隆起处。

声明：*本文仅提供信息参考，不代表本平台观点。

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