专家共识：根管冲洗与根管封药

学术 2024-09-04 11:01 河南

摘要

化学清理与消毒是消除根管系统感染的关键步骤，但冲洗剂的选择与冲洗流程尚无明确的临床指导。根尖区气锁效应无法去除，会影响冲洗效果，使得感染持续存在。根管封药的适应证不明确、操作流程不规范等问题也有待解决。近年来，牙医逐渐意识到不恰当的根管封药会产生副作用，影响疗效。基于现有的研究证据，本文总结了各种冲洗剂和根管消毒药物的特性，阐明了它们的效果及相互作用，讨论了不同动能冲洗方法的演变、效果、局限性、适应证以及根管封药的操作流程。本专家共识旨在制定根管冲洗和根管封药的临床指南，从而更好地控制感染、规范临床操作，最终提高根管治疗成功率。

引言

根管治疗的关键是控制感染，即消除已有感染，预防再感染。然而，根管解剖系统的复杂性和根管内感染的多样性使各种手段（包括机械预备和化学冲洗）的消毒效果大打折扣。例如，机械预备通过器械的旋转运动来清除根管系统的感染，但器械无法完全贴合不规则的根管壁，使根管表面残留高达1/3~1/2的感染区域。根管解剖系统的复杂性和根管预备器械的局限性使得感染难以彻底清除。以往文献已经充分讨论过根管治疗的并发症，对机械预备的有效性也提出了质疑。感染根管为细菌的生长和繁殖提供了有利条件；同时由于血供中断，它也成为了宿主免疫的盲区。根管系统感染分为三种：（1）游离微生物及其代谢产物、组织碎片、渗出物、异物。主根管、侧支根管、副根管、峡部和根尖三角区都存在感染。（2）形成生物膜附着于根管壁表面，微环境内的各种细菌会引发炎症甚至产生耐药性。（3）微生物和毒素进入牙本质小管，侵入深度可达200~1 000μm。根管内感染的多样性增加了根管清理的难度，残余微生物使根管长期处于感染状态，根尖周炎症组织持续存在，导致根管治疗失败。

通过机械预备可以将根管制备成有利于冲洗和充填的连续锥形（即根管成形），却无法实现根管清理。因此，化学清理和消毒至关重要，包括根管冲洗和根管封药。化学药剂可以抑制或杀灭机械预备后感染根管内残留的微生物，尤其是根管壁、侧副根管、峡部和根尖三角区等器械无法到达的复杂解剖区域。尽管临床上已经研发了各种冲洗剂和冲洗方法，却没有任何一种单一冲洗剂能满足安全有效且无毒副作用进行根管清理的要求。无论是传统注射器冲洗还是各种动能冲洗系统都无法解决最关键的问题：根尖区气锁。临床尚无明确的冲洗流程或操作指南。20世纪初，由于根管预备不完善，学者们提倡使用醛类和酚类封闭根管，来达到根管消毒的目的。随着科技的进步和理论的更新，现代根管治疗建议通过机械预备和化学冲洗彻底清理根管。根管消毒药物的种类逐渐减少，常用药物及用药方法也发生了巨大改变。但根管封药的临床适应证仍未明确，封药流程仍无标准。

基于上述临床问题，迫切需要完善根管冲洗和封药的原则、目标、药物选择、操作器械和技术、操作流程，并建立专家共识以更好地指导根管感染控制。本专家共识旨在根据现有的体外和体内研究证据，建立根管冲洗和封药的临床操作标准。

根管冲洗的重要作用

冲洗是根管治疗的重要流程。在根管预备和冲洗过程中，使用注射器或其他工具将冲洗剂输送至根管内，可以溶解和去除根管内、根管壁表面和牙本质小管内的感染物。其化学成分可以杀死或抑制感染微生物、溶解坏死牙髓组织、中和毒素、去除玷污层，并发挥润滑作用。

传统注射器冲洗的效果取决于注射器针尖进入根管深度、冲洗剂根方渗透距离和气锁效应，往往不如人意。因此，学者们研发了各种器械来活化冲洗剂，最大限度地清理复杂根管系统。一些更为先进的技术可以通过增加根管壁上的剪切力和活化冲洗剂来提高根管内冲洗剂的物理动能，改善消毒效果。

冲洗剂类型

临床常用冲洗剂

次氯酸钠

次氯酸钠（sodium hypochlorite, NaClO）水溶液是一种强氧化剂，呈碱性，可用作消毒剂和家用漂白剂。由于其杀菌性能和独特的有机物溶解性能，NaClO是应用最广泛的根管冲洗剂。NaClO通过三种反应溶解有机物：通过皂化作用将脂肪酸降解为脂肪酸盐和甘油；中和氨基酸生成水和盐；通过氯和氨基的氯化作用干扰微生物新陈代谢。牙菌斑生物膜、残髓组织和牙本质的主要成分为有机物，NaClO能对上述组织发挥充分的溶解作用，提高未预备区域的清理效果；其广谱抗菌性能也能有效控制感染。其主要作用方式是水解生成次氯酸，次氯酸进一步分解为新生态氧，使蛋白质变性，干扰细菌生物膜的氧化磷酸化和DNA合成，从而发挥广谱杀菌作用。临床常用浓度为0.5%~5.25%。2.5%以上的NaClO溶液可以溶解有机物。随着浓度、温度、体积和时间的增加，NaClO的杀菌效果和组织溶解能力逐渐增强；与此同时，其组织刺激性、腐蚀性和细胞毒性也会增加。机械预备后通常需要进行NaClO冲洗，它也可作为预备完成后的终末冲洗剂。治疗过程中必须使用橡皮障保护牙龈和口腔黏膜。NaClO超出根尖孔可能会造成根尖周组织损伤，必须避免。

EDTA

乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetraacetic acid, EDTA）是一种钙螯合剂，可以去除玷污层和牙本质碎屑中的矿物质。玷污层不仅阻碍冲洗剂与根管壁的接触，还为细菌生长提供有利环境。临床通常联合使用EDTA和NaClO溶液（≥2.5%）去除玷污层。NaClO可以溶解有机成分，杀灭细菌；EDTA与羟基磷灰石中钙离子形成复合物，溶解牙本质碎屑等无机成分，清洁根管壁，暴露牙本质小管，便于化学分子渗透入牙本质小管，在深部发挥抗菌作用。EDTA会软化根管壁，不宜作为终末冲洗剂。

氯己定

氯己定（chlorhexidine, CHX）溶液对G+菌、G-菌和真菌具有稳定、长效、广谱的抗菌效果。低浓度CHX（0.2%）通过与细胞膜表面磷脂的相互作用进入细胞，增加细胞壁的通透性，导致细胞内钾、磷大量流失，改变细胞内外的渗透平衡。高浓度CHX（2%）直接作用于细胞质，杀死细菌。CHX是一种阳离子表面活性剂，内含酸性蛋白的细菌细胞壁表面带有负电荷，CHX被其吸收后，通过与根管壁内钙离子的螯合作用缓慢释放活性成分，维持抑菌活性长达12周，从而抑制细菌增殖，发挥长效抗菌作用。CHX 可用作严重感染根管和再治疗病例的终末冲洗剂。由于CHX缺乏组织溶解能力，无法去除玷污层，临床中不能代替NaClO和EDTA。

乙醇

95%乙醇可用作终末冲洗剂。乙醇的强挥发性能快速有效地带走水分，干燥根管；还能降低根管壁表面张力，有助于封闭剂在根管充填过程中进入复杂的根管结构和牙本质小管，提高封闭效果。

过氧化氢

3%过氧化氢曾用于根管冲洗，但鲜有证据支持其有效性。它对粪肠球菌的杀菌作用较弱，因此不建议用作常规根管冲洗剂。

冲洗剂间的相互作用

NaClO与EDTA

联合使用EDTA后，NaClO的组织溶解性能下降，且未检测出游离氯。

NaClO与CHX

NaClO与CHX会相互反应产生含有对氯苯胺（para-chloraniline, PCA）的棕色沉淀。这种沉淀物会堵塞牙本质小管，且难以去除。因此，应避免联用NaClO和CHX，除非在使用CHX之前用蒸馏水冲洗去除残留NaClO。

CHX与EDTA

CHX与EDTA混合后不会发生化学反应，但会形成一种不溶于水的盐，表现为白色沉淀。

根管冲洗方法与技术的发展

传统注射器冲洗

根管冲洗时临床常用5ml注射器，流速可达0.20~0.25 mL/s，冲洗剂可向针尖根方渗透1~2mm。冲洗针有各种规格，主要区别在于末端开口型式、直径大小和出口编号。推荐使用30G注射器（外径0.298~0.320mm，对应30#锉）。针尖末端主要有两种开口型式：开放式（平面/斜面/凹面）和封闭式（单侧开口/双侧开口/多侧开口）。侧方开口更有利于冲洗剂形成冠方回流，避免超出根尖孔。注射器冲洗的注意事项：

根管治疗开始前线用冲洗剂充盈髓室和根管，使根管系统始终保持湿润状态。
根管预备过程中频繁、大量冲洗，更换器械前每个根管的冲洗剂量应达到2ml。
根管预备过程中每个根管的冲洗总剂量应达到10~20ml。
针头应尽可能深入根管，距离工作长度（working length, WL）2mm。不宜插得过紧，否则易导致回流不良或冲洗剂和碎屑超出根尖孔。
针头应在根管内保持小幅度上下运动，轻柔地推动活塞进行冲洗。勿向根方加压。
注射器应设计为鲁尔旋锁接头，避免冲洗过程中因压力过大导致针头脱落或冲洗剂飞溅，造成患者皮肤损伤或衣物漂白。

传统注射器冲洗效果有限，取决于针头插入根管深度，针头直径和形状，根管直径、弯曲度和锥度。由于根管是封闭的空腔，根尖部气泡会阻碍冲洗剂在根尖区的渗透，形成所谓“气锁现象（vapor lock phenomenon）”，使得传统注射器冲洗无法彻底清除根尖区感染。

机械动能冲洗

为了加强冲洗剂在根尖区的渗透性和活性，临床建议使用与根管直径匹配的牙胶或根管锉。由于手动冲洗效率较低，机用冲洗器械和设备应运而生，绝大部分由弹性极佳的镍钛合金制成。通过马达驱动根管内器械持续旋转，改善冲洗效果。特殊设计的匙形器械具备良好的延展性，可以在运动过程中不断伸缩变形从而贴合不规则的根管形态，甚至可以与根管壁直接接触。这类设备包括XP-endo Finisher、M3-Max等。研究表明，XP-endo Finisher在清除玷污层、牙本质碎屑和根管生物膜方面明显优于传统注射器冲洗。另一种冲洗器械Finisher GF brush（属于Gentlefile系统）由6股不锈钢丝制成。在6500rpm高速旋转产生的离心力作用下，钢丝会展开刮擦、平滑根管壁，同时通过机械振动活化冲洗剂，提高次氯酸钠的消毒效果。Gentlefile系统的独特设计可以形成“龙卷风”效应，引导冲洗剂进入根尖部，并将液体和碎屑回吸至冠方，为解决冲洗难题提供了新的思路。机械动能冲洗的缺点是冲洗剂可能超出根尖孔而引起术后疼痛。

物理动能冲洗

向冲洗剂施加物理动能可以改变根管内液体的流动模式，增加冲洗强度，提高根管壁剪切力，活化冲洗剂，有助于冲洗剂进入复杂的根管系统并发挥生化作用，即动能冲洗。物理动能包括超声和声波、正负压、激光等。不同物理动能转化液体能量的方式及其效果各不相同。

超声冲洗

Richman最先将超声引入牙髓病学。超声设备的频率范围在25 000~40 000Hz。冲洗剂在超声作用下会产生快速滚动的圆形或涡旋状运动，即声流效应（acoustic streaming effect）。声流沿根管壁产生的剪切力有助于清除附着于根管壁的组织和生物膜，以及悬浮于根管内的碎屑和细菌。声流引起的气泡不断增大，稳定性逐渐降低，最终以剧烈的内爆形式破裂。破裂时产生的强大冲击波和瞬时高流速有助于清除感染物，即空穴效应（cavitation effect）。早期的超声冲洗方法是主动超声冲洗（active ultrasonic irrigation, AUI），超声器械直接作用于根管壁并切削牙本质，可能会造成根管壁损伤；同时，声流效应无法产生，影响冲洗效果。因此，Weller等人于1980年提出了“被动超声冲洗（passive ultrasonic irrigation, PUI）”的概念，指代超声器械的“非切削”运动形式。器械不会直接接触根管壁，不会切削牙本质，从而避免了上述AUI的问题。PUI通过超声器械的振动传递能量，利用声流和空穴效应清理根管。临床上，将15-25#超声器械或非切削专用超声工作尖置于根管内，距离WL 1~2mm，可以较好地清洁根尖区。若超声器械距离根尖太近，冲洗剂可能会超出根尖孔。超声器械不宜超过根管弯曲部，避免过度接触根管壁、穿孔甚至器械分离。PUI有两种常用模式：连续冲洗和间断冲洗。连续冲洗是指冲洗剂持续流动的同时完成振荡；间断冲洗时，先将冲洗剂注入根管，再使用超声器械间歇性振荡。每个根管超声振荡3次，每次20s，共计1min。每次PUI之后使用注射器冲洗2ml。

声波冲洗

Tronstad等人首次报道了声波设备在牙髓治疗中的应用。声波使得根管内冲洗剂发生机械振动，通过声流破坏根尖区的气锁效应，使冲洗剂顺利进入根尖区。与超声相比，声波的振动频率较低但振幅更大。目前声波冲洗设备的工作尖多由柔软的聚合材料制作，可以进入根管弯曲部以下。研究表明，当超声工作尖受到根管壁约束时，振幅会显著减小，声流也会随之减弱；但声波工作尖仍可产生大幅度的垂直振动，并沿工作尖长轴形成声流，其衰减程度小于超声。因此，尽管声波冲洗理论上产生的声流效应弱于超声冲洗，实际操作中仍可获得理想的冲洗效果。第一代EndoActivator于2010年问世，是一种低频声波设备，工作频率为160Hz、175Hz和190Hz。Li等人比较了超声和EndoActivator对根管壁玷污层的清除效率，研究证实第一代EndoActivator在根管中、上段的清除效率堪比超声，且根尖区更胜；但在深部牙本质小管中的抑菌性能不如PUI。为了改善声流效应，2023年第二代EndoActivator问世，振动频率提高至300Hz。2015年推出的高频声波设备EDDY振动频率为5 000~6 000 Hz。研究表明，EDDY对牙本质碎屑和玷污层的清除效率优于低频超声设备（EndoActivator）。Liu等研究发现，EDDY在根管中、上段牙本质小管中的抗菌性能与超声相似。但高频和低频声波设备的细菌清除效率均不佳，尤其是深部牙本质小管。

负压冲洗

正压冲洗与负压抽吸相结合可以使冲洗剂在不超出根尖孔的情况下到达根尖区。代表产品有EndoVac。根管预备至35#时EndoVac的工作尖才能进入根尖区，效果优于传统正压冲洗。GentleWave于2015年推出，通过多频声波形成充足的空穴气泡和广谱声场，对复杂的根管系统进行清理和消毒。特殊设计的工作尖进入髓腔后，应使用髓腔密封装置，形成正压冲洗和负压抽吸环境，在把髓腔内冲洗剂推入根管的同时，将其吸出。在根尖形成的负压可以避免冲洗剂超出根尖孔。GentleWave系统还能提高NaClO的有机物溶解性能，在主根管和峡部的生物膜清除效率也优于超声。

激光冲洗

激光在牙髓治疗中的应用始于1971年。20世纪90年代，随着光纤传输系统的发展，激光在牙髓治疗中得到了广泛的应用。铒（Er）激光是最适用于激光冲洗的类型，包括Er: YAG（2 940nm）和Er, Cr: YSGG（2 780nm）。铒激光对水和羟基磷灰石具有较高的亲和力，冲洗过程中能产生较强的活化效应和冲击波，在根管壁形成快速流动和高剪切力。激光还能产生活性氧破坏生物膜，直接加速细菌死亡。铒激光器最显著的特点是远程杀菌，但复杂多变的根管解剖结构使其光力学效果从冠方向根方逐渐降低。激光引发光声流（Photon-initiated photoacoustic streaming, PIPS）是在传统铒激光的基础上诞生的另一种激光活化冲洗系统。PIPS的原理是以极短的脉冲（50μs）发射低能量（20~50 mJ），产生持续而强烈的冲击波，引起冲洗剂的剧烈振动。研究表明，PIPS可以促进冲洗剂渗透牙本质小管，消毒效果优于超声。但体外研究证实少量冲洗剂可能会超出根尖孔，目前尚不明确是否会引起术后疼痛。此外，由于激光设备较为昂贵，激光冲洗在临床中的应用并不广泛。

根管冲洗的推荐操作流程

根管冲洗应在橡皮障和牙科手术显微镜下进行。橡皮障可以隔开术区与口内环境，避免术区污染，提高操作效率，预防并发症（如刺激口腔黏膜、误吞等）。使用显微镜可以帮助牙医更好地观察冲洗剂在根管内的运动，准确判断根管的清洁程度。根管冲洗的基本原则是：机械预备前先使冲洗剂充盈髓腔，期间频繁、大量冲洗，保持根管湿润状态。建议执行以下步骤：

开髓后先注入NaClO溶液充盈髓腔，再定位根管口、疏通根管。
制备髓腔通路和机械预备期间，NaClO大量冲洗直至预备完成。
机械预备过程中，每更换一支器械均用2.50%~5.25%NaClO溶液充分冲洗（2 mL/根管）。
机械预备完成后，每个根管的终末冲洗总剂量应超过5mL。
建议感染根管至少预备至30#，便于30G冲洗针达到WL，确保冲洗剂在根尖1/3发挥作用，提高根尖区牙髓组织、碎屑和感染物的清除效果。
根管封药和充填前应冲洗根管。终末冲洗的流程为：2.50%~5.25%NaClO冲洗1min，17%EDTA冲洗1min（清除玷污层），最后NaClO再冲洗30s（进一步渗透牙本质小管，抑菌）。为了确保冲洗剂渗透根管壁，可以通过动能（如超声、声波、激光、负压或机械动能）活化冲洗剂。方法如下：每个根管冲洗3次（冲洗剂应充盈髓腔），每次超声荡洗20s，共计1min，以增强消毒效果。两种冲洗剂应避免相互反应。
2%氯己定可作为严重感染根管（窦道或脓肿）和再治疗病例的终末冲洗剂。使用前应先用蒸馏水去除NaClO或EDTA。
根管充填前可以使用95%乙醇冲洗根管，每个根管用量3ml。快速蒸发的乙醇可以带走，干燥根管，有利于根管充填。

建议联合使用多种冲洗剂，以彻底清理根管。注意不同冲洗剂的相容性和相互作用。

（图源：太帅图库）

根管封药的处理

根管封药的主要目的是消除机械预备和冲洗后根管内的微生物和毒素。将抗菌消毒药物封入根管内可直接抑制或杀灭微生物，中和毒素，调节pH值，为根尖周组织修复和再生创造有利的生物条件。

1891年至20世纪初，由于资源有限以及对机械预备和冲洗技术的认识不足，学者们致力于封入强挥发性药物（甲醛和苯酚等）来实现根管消毒。常用根管消毒药物包括甲醛苯酚、樟脑对氯苯酚、樟脑苯酚等。根管消毒期间需要多次封药，同时进行取样和培养，直至细菌检测结果提示根管内无菌，才能进行根管充填。但诸多研究证明，若根管预备不完善，仅通过根管封药无法获得最佳治疗效果。此外，上述消毒药物具有较强的细胞毒性和较差的生物相容性，可能会损伤牙周纤维，阻碍根尖周组织愈合，严重者甚至出现系统性过敏；目前不建议在临床中使用。在过去的30年中，根管清理和充填技术的进步显著改善了根管内感染控制的效果，对根管封药的需求也逐渐减少。根管封药虽然可以增强疗效，但诊间再感染的风险也会增加。对非感染根管的临床研究和系统分析表明，在评价根尖周骨密度、病变愈合率和术后疼痛等指标后，一次性根管治疗和分次诊疗的疗效并无明显统计学差异。因此，不建议对非感染根管进行根管封药。严重感染根管可以使用合适的药物来缓解症状、控制感染并评估预后。应优先考虑根管消毒药物的生物相容性、稳定的理化特性和可降解性。建议使用高效杀菌糊剂，它可以与根管壁直接接触，形成物理屏障封闭髓腔。

根管消毒药物的类型

理想的根管消毒药物应具备以下性质：（1）强效抗菌性能，能中和毒素，有持续的消毒能力。（2）具有渗透性和流动性。（3）在根管内形成物理-化学屏障。（4）具有良好的生物相容性，能缓解根尖周炎症，无刺激性。（5）促进根尖周组织修复和愈合，诱导硬组织形成。（6）易于去除。目前尚无药物可以满足上述所有要求。

氢氧化钙

氢氧化钙被广泛研究并应用于根管消毒，它通过释放羟基离子来创造碱性环境，表现出强效抗菌性能。其作用机制是破坏细胞膜、使蛋白质变性从而破坏细菌DNA。氢氧化钙还可以中和根管壁上的细菌内毒素，通过对抗炎症过程中产生的酸性物质促进组织愈合。临床研究证实，氢氧化钙可以显著减少根管内细菌培养的数量。它可以促进组织矿化，有利于根尖周硬组织修复；常用于治疗年轻恒牙的根尖周病变和预防/治疗牙根炎性吸收。氢氧化钙的局限性在于：（1）对特定病原体（如粪肠球菌和白色念珠菌）的抗菌效果不佳；（2）牙本质会缓冲氢氧化钙形成的高pH值环境，影响其体外抗菌活性；（3）挥发性较弱，难以清除根尖三角区和峡部等部位的微生物；（4）起效缓慢，难以去除。关于氢氧化钙糊剂对牙齿抗折性的影响，研究结果并不一致。一些研究表明，长期使用氢氧化钙糊剂会降低牙本质的三点弯曲强度和抗折性能，可能是由于氢氧化钙的强碱性和水溶性造成了牙本质中有机和无机成分的流失。另一些文献报道，油性氢氧化钙（如Vitapex）具有缓释作用，不会影响牙齿抗折性，可以相对长期（2~4W）使用。目前，氢氧化钙仍是首选的根管消毒药物。

氢氧化钙呈粉末状，与不同溶剂混合可以配制成各种类型的根管消毒药物。理想制剂应该具备良好的流动性和渗透性，不影响甚至促进氢氧化钙解离（作用效果取决于pH值和直接接触）。根据溶剂的黏度和促进氢氧化钙解离的能力，溶剂可以分为水性（最常用）、黏性和油性。氢氧化钙粉末通常与生理盐水混形成糊剂，也可采用预制水性氢氧化钙，以获得更好的流动性和离子释放能力。长期用药可以选择Vitapex等油性氢氧化钙制剂。黏性和油性氢氧化钙制剂会抑制的羟基离子的解离和释放，其消毒效果存疑。氢氧化钙通常与阻射剂（如硫酸钡、碳酸铋、碘仿等）联用，增强其阻射性，便于利用X线成像评估封药质量。

氯己定

CHX属于阳离子抗菌剂，具有广谱抗菌活性。临床常用0.2%~2.0%葡萄糖酸氯己定凝胶，它可单独使用，也可与氢氧化钙联用。氯己定单独用作根管消毒药物的疗效仍未可知。体外研究表明，其抗菌效果优于氢氧化钙，2%氯己定可有效消除粪大肠杆菌生物膜。体内研究发现，氯己定封药1W后根管内细菌数量减少，并可预防细菌定植。但临床试验提示，封药1W或2W后，氯己定的抗菌效果与氢氧化钙并无统计学差异，且内毒素清除效率不如氢氧化钙。联合使用氯己定与氢氧化钙的有效性仍存在争议，各种研究结果也不一致。体外实验表明，联用后可有效消除粪肠杆菌，抑菌效果超过单独使用氢氧化钙，同时还能减少感染根管内的细菌种类和数量；但临床试验中二者未见显著统计学差异。尚无充分证据表明单独使用氯己定或与氢氧化钙联用比单独使用氢氧化钙效果更好。

抗生素

在牙髓治疗的发展历程中，学者们曾多次考虑将抗生素作为根管消毒药物。由于其疗效不佳且可能引起细菌耐药，抗生素至今仍未成为主流药剂。由甲硝唑、米诺环素和环丙沙星组成的三联抗生素糊剂（triple antibiotic paste, TAP）是一种有效的抗生素制剂。TAP在抗菌性能方面相互补充，发挥更加深入、持久的广谱抗菌活性。体外研究表明，与氢氧化钙和2%氯己定凝胶相比，TAP在感染根管中的细菌清除效率更高。TAP常用于牙髓再生术，作用时间2W；在常规根管治疗中的应用较少。TAP的缺点包括：（1）米诺环素会导致牙齿变色；（2）难以彻底去除；（3）只能有效针对代谢活跃的微生物；（4）可能产生耐药性。因此，2016年，欧洲牙髓病学学会建议仍将氢氧化钙作为牙髓再生术的首选根管消毒药物。

皮质类固醇

糖皮质激素（glucocorticoid, GC）作为类固醇激素，具有抗炎和抗过敏作用。GC可以减少炎症介质释放，降低毛细血管通透性，减轻水肿和渗出，减轻根尖周组织炎症。应用皮质类固醇时应限制在最小有效剂量、最短持续时间内，在治疗的同时最小化全身各系统（包括心血管、消化、血液、内分泌和免疫系统等）的不良反应。根管治疗过程中，皮质类固醇常与抗生素联用，可有效减轻急性根尖周炎引起的肿胀和疼痛，以及术后不适。目前常用的皮质类固醇-抗生素糊剂包括Septomixine、Pulpomixine和Ledermix。Septomixine和Pulpomixine分别含有新霉素和新霉素B，但其抗菌活性有限。Ledermix含有1%曲安奈德和3%地环素，具有抗炎作用，有助于减少牙根吸收，促进根尖愈合。由于其副作用（包括免疫抑制、牙齿变色和药物间相互作用），激素作为根管消毒药物的应用受到限制。

根管封药的适应证与禁忌证

氢氧化钙糊剂作为根管消毒药物的适应证：

严重根管感染：临床表现为窦道、活动性渗出、肿胀、触诊和叩诊疼痛、大面积根尖周病变。单次就诊无法完成根管清理、成形和充填的病例：由于各种全身和局部因素，包括但不限于系统性疾病（如糖尿病、心血管疾病）、高龄导致治疗耐受性降低、张口受限、颞下颌关节紊乱病或口腔颌面部损伤等，患者需要多次就诊完成治疗。
治疗期间观察感染控制效果对评估预后和确定治疗方案至关重要。根管封药为评估症状变化和判断感染控制效果提供了一个短期窗口，为临床诊断和治疗提供了珍贵信息。
发生内吸收或外吸收的患牙，患者有治疗意愿。
根尖尚未发育完成的年轻恒牙，拟行根尖诱导成形术或牙髓再生术。

根管封药的禁忌证：

非感染根管建议行一次性根管治疗。
因根尖周病变或牙根吸收导致根尖孔开放的恒牙，拟行根尖屏障术。

根管封药的推荐操作流程

根管冲洗后彻底干燥根管。
建议使用阻射性氢氧化钙糊剂便于X线检查。建议使用水溶性药物便于去除。精确注射药物至终末工作长度（final work length, FWL）实现最佳消毒效果。
使用玻璃离子水门汀（glass ionomer cement, GIC）进行冠方封闭。
建议即刻进行X线成像，检查封药质量，有助于预测感染控制效果、指导治疗方案及预后。
封药时间为1~2W。
药剂去除：水性氢氧化钙可以通过冲洗去除，建议在显微镜下采用动能冲洗。可以使用带刷毛的冲洗针（NaviTip FX）、XP-endoFinisher、M3-Max和Finisher GF brush进行根管冲洗，提高清除效果和效率。
根管治疗期间通常换药1~2次。若症状和体征持续存在，应仔细分析根管清理过程中有无疏漏或存在根管外感染、疾病或其他问题，有助于制定感染控制策略或修改治疗计划。建议更换治疗计划，而非重复使用（＞3次）同一消毒药物。

根管消毒药物超出的后果与治疗

氢氧化钙超出根尖孔后会引起根尖周组织炎症，发展为医源性或化学性根尖周炎，最终导致根管治疗失败。研究证实，加入阻射剂会影响氢氧化钙促进根尖周病变愈合的进程。硫酸钡不利于根尖周组织再生，可能是硫酸钡会引发免疫反应，同时促进破骨细胞分化导致骨吸收。但一项病例报告表明，氢氧化钙超出根尖孔不会影响根尖周病变愈合。不含阻射剂的氢氧化钙糊剂可以完全吸收；添加硫酸钡者，即使在根尖周组织完全愈合后也无法全部吸收。有关根管消毒药物超出根尖孔所致后果的现有研究仍不充分。因此，应避免故意将氢氧化钙超出根尖孔。

治疗方案如下：（1）定期进行X线和临床检查，评估根尖周愈合和药物吸收程度；（2）使用消炎药或者镇痛药减轻疼痛或肿胀；（3）若症状和感染持续存在甚至损伤相邻结构（如上颌窦、下颌神经管），建议进行显微牙髓手术。

根管封药的共识

有关根管封药的共识如下：

非感染活髓患牙根管治疗的关键是严格遵循感控原则：仔细消毒器械和材料，橡皮障隔湿，彻底清理根管，完全封闭根管系统。并非所有病例都需要根管封药，适应证合适的情况下建议采用一次性根管治疗。
因牙髓感染或坏死引起根尖周病变的感染根管以及根管再治疗病例，尤其是大面积根尖周病变、严重肿胀和疼痛、存在窦道或活动性渗出的病例，根管封药可以减少根管系统中的细菌和毒素。封药时间为评估感染控制效果提供了一个短期窗口。
应在根管消毒药物内添加阻射剂，并填充整个根管系统以建立物理屏障。它应该形成冠方封闭，预防任何潜在的冠方渗漏。建议即刻进行X线成像检查封药质量。

综上，充分的机械预备和根管冲洗是控制根管感染的重要步骤，根管封药则是辅助治疗手段。化学冲洗对于感染控制至关重要，根管消毒药物适用于感染持续存在的病例，尤其是伴有窦道者。根尖诱导成形术或牙髓再生术的冲洗和封药方案应参考相应的专家共识。考虑到根管解剖系统的复杂性和根管内感染的多样性，学者们应该着眼于寻找更加安全有效的冲洗剂、设计更加实用可行的技术和方案、研发更加便携经济的冲洗设备。随着根管清理技术的进步，根管封药的必要性逐渐下降。新一代抗菌肽、纳米颗粒和其他药物/制剂的出现可能会给根管封药带来巨大的变化，并彻底改变根管治疗的流程。但根管治疗的最终目标始终如一：控制感染，尽量保留患牙。

译者：吴双，南京医科大学口腔医学院2024级硕士研究生（导师：于金华教授）

文章发表于：International Journal of Oral Science (2024) 16:23 ;

来源：江苏牙体牙髓

声明：*本文仅提供信息参考，不代表本平台观点。

推荐阅读：

晋升必看！2024卫生资格考试高效备考攻略→

专业医学图库免费开放，万张医学图片等你领取！

900套医学视频课程可以免费学！

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzI4ODkwOTg3OQ==&mid=2247517661&idx=1&sn=b2bf3c872ad7c3375804bd0e24354598

口腔学术在线

聚焦口腔领域的临床指南、经典病例、视频讲座、医学图书，搭建口腔领域学习交流平台，致力于提升口腔领域临床诊疗能力，让健康触手可达。