甲状腺外科解剖

在婴儿的脑部和躯体发育以及成人的代谢活动中，甲状腺激素[甲状腺素(thyroxine, T4)和3,5,3'-三碘甲腺原氨酸(3,5,3'-triiodothyronine, T3)]都是关键决定因素，还会影响几乎所有器官系统的功能。

有一个调节机制将甲状腺激素的生物合成和分泌维持在狭窄的范围内，该机制对于循环中激素浓度的微小变化十分敏感。（该部分将在后续推送展开）

在没有碘缺乏的健康成人中，正常甲状腺的尺寸约为(4-4.8cm)x(1-1.8cm)x(0.8-1.6cm)，超声显示平均体积为7-10mL，重量为10-20g。

超声检查(ultrasonography, US)显示，男性的甲状腺体积略大于女性，且甲状腺体积随着年龄和体重的增长而增加并随着碘摄入量的增加而减小。

甲状腺是人体内血管最丰富的器官之一。因此在血运阻断和切除术后，甲状腺的体积、甚至结节的大小都可能和US的测量结果有明显差异。

正常甲状腺紧邻喉下方，包绕气管前外侧部 (图 1 和 图 2)。甲状腺内侧与气管和食道相邻，外侧和颈动脉鞘相邻。胸锁乳突肌和3块带状肌(胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌以及肩胛舌骨肌的上腹)与甲状腺前部和侧部相毗邻 (图 1)。

甲状腺的形态和大小存在很多解剖学变异。多种情况都可显著扭曲、增大或缩小甲状腺和/或使其解剖边界不明，如甲状腺炎、恶性肿瘤、甲状腺肿、胸骨后甲状腺肿、甲状腺功能减退症、既往颈部手术和既往放射性碘治疗。

图 1. 颈部解剖前面观（上）和后面观（下）。筋膜已被移除，左侧的肌肉已被移除以显示舌骨、甲状腺和与颈动脉鞘相关的结构(颈动脉、颈内静脉[IJV]、迷走神经[CN X]和颈深淋巴结)。

图 2. 环甲肌是双侧的，为了便于说明，只在一侧描绘。

甲状腺包括由甲状腺峡部(甲状腺组织的窄带)连接的两部分(甲状腺叶)。甲状腺叶从甲状腺峡部向上延伸至甲状软骨中部，侧向延伸至颈总动脉。腺叶有上极和下极。甲状腺叶可平坦或呈球状，但必然会因向后包绕气管而呈三维立体形状。

甲状腺峡部通常是甲状腺组织的一条窄带，覆于第2和第3气管环上，连接甲状腺的两叶。甲状腺峡部可宽、可长、甚至缺如，还可能有锥状叶。

锥状叶起自甲状腺峡部并向上延伸，可至舌骨水平。锥状叶上有一个纤维束(为闭塞的甲状舌管)延伸至舌骨，其中可能会发生甲状舌管囊肿。

锥状叶可狭长、短粗、分叉或缺如。分叉的锥状叶成对出现，紧邻中线的左右两侧。一项尸体研究表明，锥状叶的出现率为55%(32/58)，且男性比女性常见。

识别和切除锥状叶是确保甲状腺全切术或近全切术充分实施的重要步骤。因此，甲状腺全切术中需要仔细检查颈前区，以免留下残余的甲状腺组织。

Zuckerkandl结节是甲状腺呈锥体状的延伸，其位于每个甲状腺叶的后部。喉返神经(recurrent laryngeal nerve, RLN)通常从该结节的后面经过，这有助于外科医生寻找和识别该神经。

由于该神经走行于结节后方，所以应当小心地抬高Zuckerkandl结节并向内旋转以辨认神经。

Zuckerkandl结节组织偶尔会在喉返神经入喉处从其后方(深面)经过，即喉返神经将结节束缚在气管上。外科医生应注意有无这种情况，并在神经的整个走行路径中保护神经，以免不慎离断 (图 3)。

图 3.该图显示了罕见但高风险的解剖变异，其中喉返神经 (RLN) 走行于 Zuckerkandl 结节外侧，而 Zuckerkandl 结节通常会扩大。在甲状腺切除术所需的解剖中，喉返神经出现得更早，因此存在被误认为血管结构的风险。

胚胎形成过程中的发育异常可能会导致异位甲状腺组织形成。沿甲状舌管分布的舌甲状腺组织是最常见的异位甲状腺。

异位甲状腺可为良性或恶性，其很少发生恶变。但在颈外侧淋巴结中发现甲状腺组织时(侧生异位甲状腺)，应排除甲状腺恶性肿瘤转移。

图4.第1咽囊几乎无变化（A）。耳朵的鼓膜仍是外部和内部之间的薄屏障。内侧是通向喉咙的耳道，外侧是耳道。由于第2咽囊的扩张和下降，剩余的裂隙变得平滑，留下了颈部结缔组织中可能出现囊肿或瘘管（B）。第2咽囊内有淋巴组织的凝聚物——未来的扁桃体。甲状旁腺和重要的免疫组织（胸腺）由第3咽囊和第4咽囊退化而发育而成。甲状腺从腹侧咽中线开始，起源于盲孔内壁，并下降到前肠（B）。

锥状叶的出现率高达55%，其来源于甲状舌管的移行，后者会从咽部舌盲孔处下降并与甲状腺峡部相连。甲状舌管通常在下降后闭锁，未闭时可能会出现甲状舌管囊肿。

后鳃体(存在时间短暂的胚胎结构)由来自第4和第5鳃囊的神经嵴细胞构成，这些细胞会移行至甲状腺叶的上1/3。长期以来，人们都认为神经内分泌滤泡旁细胞(C细胞)源自后鳃体，但一些研究表明，实际上C细胞可能源自内胚层，目前尚未确定这一发现的临床意义。

后鳃体与甲状腺的后叶相融合。C细胞可产生降钙素，仅占甲状腺质量的0.1%左右，且集中于甲状腺叶的上部。滤泡旁C细胞的多中心性增生是甲状腺髓样癌的前驱病变，也是多发性内分泌肿瘤2型(multiple endocrine neoplasia type 2, MEN2)的标志性特征。

图 5.图中显示了甲状腺和周围结构的整体解剖关系。注意甲状腺下动脉的走行，它位于颈动脉后方，且与颈动脉垂直。甲状腺上动脉和喉上神经的外支走行紧密相连。

甲状腺上动脉是颈外动脉的第1个分支。它向下延伸至甲状腺叶上极。除甲状腺外，甲状腺上动脉在15%的人中也是上甲状旁腺的主要血供来源。甲状腺上动脉为识别喉上神经的标志，后者与该动脉伴行至距甲状腺上极约1cm处。

甲状腺下动脉是甲状颈干的一个分支，后者起自锁骨下动脉。甲状腺下动脉在颈动脉后方走行，从侧面进入甲状腺。其进入点可位于甲状腺上极至下极的任意部位。甲状腺下动脉还为下甲状旁腺供血，并在约85%的人中为上甲状旁腺供血。

喉返神经可能走行于甲状腺下动脉的前面或后面。在某些情况下，其可分为2支，分别走行于甲状腺下动脉的前面和后面。

甲状腺最下动脉的出现率约为3%，其起自主动脉弓或无名动脉，走行至甲状腺峡部的下部或甲状腺下极。甲状腺切除术中必须对甲状腺最下动脉实施手术控制。患者发生甲状腺肿或甲状腺功能亢进症等甲状腺疾病时，甲状腺最下动脉可大幅扩张。

图 6.在甲状腺手术中，常规识别和保护喉上神经和喉返神经以降低受伤风险至关重要。

外科医生可使用多种技术来识别神经及它们可能的结构变异。此类技术包括肉眼识别、利用解剖标志、触诊以及术中神经监测 (图 7)。

图 7.(A) 喉上神经的外支支配下咽缩肌和环甲肌。外支随甲状腺上动脉行进，直至动脉进入甲状腺上极前约 1 厘米处，然后分成进入外侧下咽缩肌和环甲肌的分支。可以看到一些较小的分支进入甲状腺上部。

(B) 喉返神经与甲状腺下动脉相关，大约位于甲状腺下三分之一和中三分之一的交界处。在左侧，喉返神经在气管食管沟中上升并穿过甲状腺下动脉深处；在右侧，喉返神经穿过更倾斜，方向更偏向外侧而非尾部。

虽然神经最常穿过甲状腺下动脉深处，但记录的变异包括穿过动脉前方以及穿过甲状腺下动脉分支之间。另一种神经变异是非返性喉返神经(NRLN)，即喉返神经直接从迷走神经分支出来。这种变异在右侧更常见。

观察神经在中央区的整个走行过程可识别出神经的各个分支(如有)。在神经过长或进入气管前的走行路径更靠上时，该法也可以降低不慎结扎神经的风险。沿神经分离时应注意减少热损伤或牵拉伤风险。

术中神经监测可作为解剖识别的辅助措施。分离应持续至神经显露，因为神经监测仪很靠近神经但未直接接触神经时可能会产生假信号。

左右迷走神经在穿出颅底时分别发出左右喉上神经。喉上神经与甲状腺上动脉相伴行，直至该动脉进入甲状腺上极被膜前约1cm处。

手术时在甲状腺被膜水平分离甲状腺上血管可以最大程度地减少喉上神经损伤。持续止血存在危险，因为用止血钳控制甲状腺上血管的出血可能会损伤喉上神经。

喉上神经由2条主要分支组成：

①外支 — 喉上神经外支主要支配运动功能。外支支配咽下缩肌和环甲肌。

外支与甲状腺上动脉伴行至动脉进入甲状腺上极前约1cm处。随后外支分成数支进入咽下缩肌侧面和环甲肌。可能会有一些更小的分支进入甲状腺上端。

该神经邻近甲状腺上动脉分支，因此在分离过程中容易受损，损伤率高达30%。分离甲状腺上血管时必须小心，应尽可能贴近甲状腺被膜操作，以防误伤喉上神经。

②内支 — 喉上神经的内支支配喉部感觉。其穿过外支上方的甲状舌骨膜进入喉部。

③喉返神经 — 喉返神经同时支配喉部的感觉和运动功能。该神经支配声门下区的感觉，和除环甲肌以外的所有喉肌。喉返神经支配声带外展和内收的运动功能。

喉返神经与甲状腺下动脉大致在甲状腺下1/3和中1/3的交界处相交。左侧喉返神经在气管食管沟内上行，走行于甲状腺下动脉的深部；右侧喉返神经的走行路径更为倾斜，更倾向于外侧而非尾侧。虽然该神经最常走行于甲状腺下动脉深部，但已记载的变异包括走行于该动脉前方以及走行于该动脉的分支之间。喉返神经也有可能在进入环甲肌之前分成两支或三支。内收和外展的运动功能由喉返神经前支支配。

触诊气管食管沟和气管食管与甲状软骨下缘的交接处可识别出喉返神经进入气管的大概位置。也可在气管食管沟触及喉返神经本身。

④右侧喉返神经 — 右侧喉返神经在锁骨下动脉水平起自右侧迷走神经。其走行于锁骨下动脉后方，在向气管外侧上行和进入气管食管沟的过程中有一段横向走行。其穿过Berry韧带并经第一气管环(位于环甲肌下方)入喉。右侧喉返神经接近气管时常可见数个分支。其中最靠前的分支是至关重要的运动支，但所有分支都应保护。

⑤左侧喉返神经 — 左侧喉返神经在主动脉弓水平起源于左侧迷走神经。其在动脉韧带处走行于主动脉后方，在入喉前以类似于右侧喉返神经的走行方式直接朝气管食管沟上行。左侧喉返神经的上行路线比较平缓的右侧更陡直，且进入气管食管沟的水平低于右侧喉返神经。

⑥非返性喉返神经（喉不返神经） — 近1%的患者可能存在非返性喉返神经。存在非返性喉返神经时，其直接从迷走神经走行至气管。

少数人的右侧喉下神经可能不会反折，而是从迷走神经横向发出，并在颈总动脉后面走行；几乎所有此类神经都在惯常水平入喉。非返性喉下神经源于主动脉弓在胚胎发育阶段的血管异常，即第4血管弓和右背主动脉退化消失，造成右侧动脉结构发育异常，包括无名动脉缺失和锁骨下动脉在食管后走行。

非返性左侧喉下神经极为罕见，发生这种情况需要右位主动脉弓伴内脏反位。

⑦神经损伤 — 疾病进展、手术或麻醉的气道操作都可造成神经损伤。喉上神经损伤可导致发声无力或疲劳以及音质和音调同时改变。

喉返神经损伤可能会导致位于旁正中位或侧位的真声带轻瘫或麻痹。除环甲肌外的喉内肌都可能受累，患者可能存在吞咽功能障碍伴误吸风险。双侧喉返神经损伤时可能必须行气管造口术。这些问题详见其他专题。

图 8. I 区，颏下（IA）和下颌下（IB）；II区，上颈内静脉淋巴结；III 区，中颈内静脉淋巴结；IV 区，下颈内静脉淋巴结；V区，颈后三角淋巴结；VI 区，中央区域；VII 级，上纵隔淋巴结。

图 9. 头部和颈部的主要淋巴结，这些淋巴结在患有各种局部或全身疾病的患者的身体检查中可能会肿大。主要淋巴结组在此处以粗体显示，并在适当时标注流入这些淋巴结组的区域。虽然左、右锁骨上淋巴结肿大可能反映胸部疾病，但左锁骨上淋巴结肿大（由于其引流模式）也可能反映腹部受累（即 Virchow 淋巴结）。

颈外侧部包括Ⅱ-Ⅴ区。Ⅱ区位于下颌角和颅底到舌骨之间。Ⅲ区位于舌骨至环状软骨之间。Ⅳ区位于肩胛舌骨肌到锁骨之间。Ⅴ区是由胸锁乳突肌、斜方肌和锁骨构成的颈后三角区。Ⅶ区淋巴结为上纵隔淋巴结。

充分理解甲状腺解剖结构是安全实施甲状腺手术的关键。

正常甲状腺紧邻喉部下方，包绕气管前外侧部。其内侧毗邻气管和食管，外侧毗邻颈动脉鞘，前外侧毗邻胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌。

Zuckerkandl结节位于每个甲状腺叶的后部。喉返神经通常从该结节的后面经过，这有助于外科医生寻找和识别该神经。

甲状腺的动脉血供主要来自两侧的甲状腺上、下动脉；甲状腺动脉上、下分别起自颈外动脉和甲状颈干。静脉回流包括汇入颈内静脉和无名静脉的甲状腺上、中、下静脉。

外科医生可使用多种技术来识别神经，包括直接观察、利用解剖标志、触诊以及术中神经监测。

喉上神经有外支和内支。外支主要为运动功能神经，支配咽下缩肌和环甲肌。内支支配喉部的感觉功能。

喉返神经同时支配喉的感觉功能和运动功能。喉返神经损伤可能会导致位于旁正中位或侧位的真声带轻瘫或麻痹。除环甲肌外的喉内肌都可能受累，患者可能存在吞咽功能障碍伴误吸风险。

甲状腺的主要淋巴引流区域是颈部中央区。

来源：王乐医生

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