肠系膜下动脉的高位与低位接扎
学术
2025-01-08 12:05
山东
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3.肠系膜下血管蒂的确认与游离，小心保护血管周围的筋膜，确认输尿管,保护自主神经。4.高位结扎是在肠系膜下动脉发出左结肠动脉上部结扎，而低位结扎是在肠系膜下动脉发出左结肠动脉根部。1.当从内侧游离肠系膜下动脉、向上牵引肠系膜时，通常可以看到腹膜后脂肪和肠系膜之间的移行间隙。2.沿着肠系膜与后腹膜之间的间隙切开。在肥胖的患者，当很难看到沟槽样间隙时，远离骶骨岬做一切口使二 氧化碳进入骶前间隙可能使分离更容易。3.如果从内侧不容易找到手术平面，则可以改为从外侧向内侧分离。将无创肠钳置于骶骨岬水平的直肠乙状结肠系膜处,大概在肠壁与骶骨岬之间的位置。将这些结构牵向左下腹套管方向，使肠系膜下血管与后腹膜分开。多数情况下，这样可以显露肠系膜下血管蒂内侧或右侧与后腹膜之间的间隙。有时可以看到颜色的改变。在较瘦的患者中，牵拉肠系膜时可以看到腹膜深面系膜脂肪的移动，而腹膜后脂肪是不动的，从而显示需要切开的位置。用电刀沿着这条线打开腹膜，向头侧解剖至肠系膜下动脉起始处，向尾侧越过骶骨岬。在不容易找到手术平面的情况下，切开腹膜至骶骨岬水平，使二氧化碳进入直肠系膜与骶前筋膜之间的间隙，可能会有帮助。如果不行，可以从外侧分离，游离乙状结肠，通常就能显露正确的平面。继续内侧分离，上提血管， 使其与后腹膜及骶前自主神经分离。然后在肠系膜下动脉下方寻找输尿管。如果看不到输尿管，则说明在正确的平面，输尿管应该就在壁腹膜的深面、生殖血管的内侧。注意不要分离得太深以致损伤髂血管。如果遇到腰大肌肌腱，则说明分离平面过于偏向外侧且过深。如果找不到输尿管，通常是提起肠系膜下血管蒂背侧组织，操作时需要紧贴血管，既可找到输尿管，又可以保护自主神经。如果仍然找不到输尿管，则需要向头侧分离，在解剖清楚的组织中将容易找到输尿管。如果还是不行，可以行外侧入路。这样通常会有一个全新的视角，十分容易就可以找到输尿管。而在极为罕见的情况下，仍然可能寻找不到输尿管。因为我们没有使用输尿管支架，所以在这种情况下，可以选择中转开腹或者放置输尿管支架。如果找不到输尿管，则不能继续手术。在左结肠动脉的上方继续分离至肠系膜下动脉的起始处。通常需要分离血管周围的脂肪组织。如果血管夹及其他电能量设备不足以控制血管，可以在血管起始处放置血管钳。一般而言，对于左半结肠切除，需要用切割闭合器离断血管，但是我们的随机研究结果显示，可选择一种能量设备。同时可在接近胰尾处离断肠系膜下静脉，经常使用与离断动脉时一样的切割闭合器或者其他能量设备。肠系膜下动脉的低位结扎如前述高位结扎的过程一-样，但是在左结肠动脉发出后离断肠系膜下动脉离断血管之后，降结肠系膜和后腹膜之间的手术平面已经扩展向外至结肠的外侧附着处，向上在Gerota筋膜的前面分离肠管至脾曲。这样可清楚显露肠系膜下静脉，并将其在胰腺下方离断。无论是否重建直肠壶腹，此步骤都有利于结肠肛管吻合。温馨提示：由于微信修改了推送规则，需读者经常点“在看”“点赞”，否则会逐渐收不到推文！请将“临床志”设为星标或每次看完后点击一下页面下端的“在看”“点赞”，谢谢！
