实用干货 | 普外科5大部位的层次解剖及手术要点（高清图解）
学术
2025-01-08 12:05
山东
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层次解剖是一个既古老又新颖的词汇，最早衍生于局部解剖的概念。层次解剖是基于局部解剖及胚胎发育生物学而来的概念。随着腹腔镜及机器人等外科手术设备的发展，要求外科手术出血量更少、解剖更精细、术后恢复更快、复发率更低等。因此，层次解剖再次被外科医师重视。今天就为大家介绍普外科常见的五大部位的层次解剖及手术要点。胃与其他腹腔内的空腔脏器一样，其周围系膜内存在广泛的系膜间隙，彼此之间相互贯通。胃周围系膜呈多平面、多层次分布，其解剖层次由胚胎前期的前肠转位和系膜融合共同决定。在其发育过程中，系膜与系膜发生融合，其间被一些几乎无血管的疏松结缔组织间隔，形成无血管的融合间隙。胃癌根治术不仅要切除相应引流的淋巴结，还应连同相关的系膜进行“整块切除”，同时考虑封闭间隙，能有效防止胃癌的微转移扩散，达到根治效果。系膜与系膜、系膜与脏器以及系膜与腹壁之间存在融合筋膜间隙，是进行系膜分离和血管处理的天然手术入路，也是判断胃癌根治术中系膜切除完整与否的重要标志。（图源：太帅图库）
胚胎发育时期，随着旋转结肠向四周方向延伸，与表层的腹膜融合后固定下来，不同部位的结肠在腹膜包绕下形成腹膜内位、外位及间位不同位置关系。其中右侧的结肠与腹膜融合为“Toldt’s融合筋膜”，向上与十二指肠水平部及网膜囊延伸下来的大网膜相互融合。在行右半结肠切除术时，完全按照结肠发生过程的反向过程进行解剖，采用内侧入路，与外侧层会合进行离断，从两侧相互进行，中间切断Toldt’s筋膜，是最佳的游离右半结肠的方法。虽属于腹膜外位器官，但存在同结肠一样有意义的系膜结构及层次分明的解剖学结构。其系膜与双面扁平的结肠系膜不同，皱襞突起形成了三角形的基底部结构，内部即为空腔。血管在该空腔与肠管间的脂肪层中走行，髂腹下神经则在系膜基底部走行。根据直肠区系膜的解剖及各层次的关系准确定位，是完成直肠手术的关键。（图源：太帅图库）
肝脏的发育起始于胚胎发育第4周的肝憩室，其中头支在被膜与各种管道之间因为上皮细胞迅速地增长，形成肝实质细胞及各级胆管（由肝索发育而来）。因此，肝脏在解剖过程中可以看作3层结构，即外被脏层腹膜（裸区为壁层腹膜）、肝实质细胞、各级管道。肝脏外科手术中最重要的是，怎样以最快最准确的方式寻找到隐藏于肝实质细胞下的管道结构，对不同支配区域的管道进行预结扎，减少肝脏手术的出血，也更符合肿瘤生物学中肝肿瘤切除术的基本原则。![]()
（图源：太帅图库）
胰腺发生自胚胎发育第4周末，前肠内胚层细胞增生形成的背胰芽和腹胰芽，后分别形成背胰及腹胰。发育后期，背胰形成胰头上份、胰体和胰尾；腹胰形成胰头下份和钩突。其内分别有背侧胰管和腹侧胰管，与胆总管融合后开口于十二指肠。由于胰腺是由两部分发育而来，其供应血管也不同，因此，胰腺手术时很少行全胰腺切除术。正确结扎病侧胰腺的血管和胰腺管，正确吻合健侧胰腺的实质与空腔脏器，是完成胰腺手术的关键。腹股沟区为下腹部两侧的三角形区域，其内侧为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线，下界为腹股沟韧带。腹股沟区是胚胎发育各腹膜、系膜及肌肉层相互移行及交汇的位置，也是腹壁最薄弱的位置。发育缺陷可能导致腹股沟区薄弱而形成腹壁疝。手术入路时的层次依次为：皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜。手术时最忌损伤腹壁下动静脉，其走行于最深层的腹膜外筋膜层内。腹股沟区手术的要点即是能够按照各个层次对该区域进行准确解剖，选择损伤小的入路是完成腹股沟区手术的技巧及关键所在。总之，按层次解剖的手术方式要点就是突破以往的不顾及结构观念的“整块切除”。基于此概念，层次间往往是缺少细胞间紧密连接的疏松结缔组织，这些组织常缺乏血供并且容易分离，手术过程中掌握此要点可以极大地减少出血及对功能组织的损伤。
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