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永久起搏器植入术后2年心房
电极穿孔一例
Atrial lead perforation subsequent to 2 years of permanent pacemaker implantation: a case report
徐俊杰 徐承义 金晶
作者单位：430062 武汉科技大学医学部医学院；430022 武汉科技大学附属武汉亚洲心脏病医院心内科
通信作者：徐承义，电子信箱：xuchengyi_yaxin@aliyun.com
引用本文：
徐俊杰, 徐承义, 金晶. 永久起搏器植入术后2年心房电极穿孔一例[J]. 中国心血管杂志, 2024, 29(2): 161-163. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2024.02.011.
患者男性，70岁，因"胸痛8 h余"于2023年1月8日入院。患者入院前8 h无诱因出现胸痛，位于胸骨后，呈绞痛，深呼吸时疼痛加重，持续不缓解，伴胸闷、气短、乏力，无恶心、呕吐，无黑矇、晕厥等。既往于2020年7月27日因"二度Ⅱ型房室传导阻滞"于我院植入永久起搏器(Medtronic Advisa A3DR01 DDDR，Medtronic)，起搏器电极型号：右心房Medtronic 5076-52，右心室Medtronic 5076-58，起搏器程控参数见表1。
表1 永久起搏器植入术后起搏程控参数随访汇总
2020年冠状动脉CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)检查提示，冠状动脉粥样硬化性心脏病，双支血管病变(前降支中段狭窄50%，回旋支远段狭窄75%)，纵隔肿物。建议行冠状动脉造影检查及进一步明确纵隔占位病变性质，患者均拒绝。有高血压病史13年，最高血压180/100 mmHg，接受药物治疗，未监测血压。有短暂性脑缺血发作、陈旧性脑梗死、高尿酸血症、肺气肿等病史。入院体格检查：体温36.5℃，血压146/91 mmHg。颈部未闻及血管杂音；肺部及腹部查体未及阳性体征；心率73次/min，律齐，心音正常，未闻及瓣膜杂音。双下肢无水肿。入院诊断：1、心律失常，二度房室传导阻滞，植有心脏起搏器；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；3、高血压；4、陈旧性脑梗死；5、纵隔占位。
入院后完善相关检查，查全血细胞计数：白细胞计数9.2×109/L，血红蛋白145 g/L，血小板计数231×109/L。肝功能、肾功能、电解质、空腹血糖均在参考值范围。凝血功能正常。D-二聚体1.178 μg/ml(参考值0～0.5 μg/ml)；高敏肌钙蛋白I、N末端B型利钠肽原均正常。高敏C反应蛋白4.64 mg/L(参考值0～3 mg/L)。心电图示窦性心律，PR间期延长，二度Ⅰ型房室传导阻滞，T波改变，QT间期延长，见图1。
图1 入院心电图
起搏器程控结果显示，心房感知较差，阈值较高>3.5 V。将起搏器程控后调整工作模式为心室抑制型起搏。进一步行胸部X线检查，结果示右心房电极端超出心影范围，考虑电极穿孔，见图2。
图2 起搏器电极位置胸部X线影像
心脏彩超示心包中量积液。CTA结果示心包少中量积液，密度较高，考虑积血可能；右心室电极端位于右心室内，右心房电极端位于升主动脉旁，见图3。
图3 右心房电极穿孔CT影像
依据患者起搏器程控参数、胸部X线片和CTA等资料，"心房起搏器电极穿孔"诊断明确。追问患者病史，此次起病前3个月左右有骑电动车摔伤病史。经多学科团队讨论，建议外科手术治疗，术中需要进一步明确右心房起搏电极是否损伤主动脉。
患者于入院后第5天行胸腔镜下起搏器电极调整联合大血管探查术。术中胸腔镜见心包腔大量血性积液，缓慢释放积液，起搏电极戳破右心耳并伸出，见图4。
图4 术中见右心房起搏器电极穿孔
右心耳附近见出血口，探查主动脉、左心耳、右心室等未见其他出血病灶。缝闭右心耳电极损伤破口，将外露心房电极重新固定于右心房。手术过程顺利，术后恢复良好。术后复查床旁胸部X线片，结果示起搏电极导线走行自然，电极两端固定，位置良好，见图5。经治疗后患者于术后第8天痊愈出院。
图5 外科术后起搏器电极位置X线影像
永久起搏器植入术后总体并发症发生率为3%～7%，通常被认为是相对安全的手术[1]。心脏起搏器电极致心肌穿孔是较少见的严重并发症之一。心肌穿孔可在24 h内急性发生，也可在1～30 d(亚急性)，甚至是30 d后(慢性)发生[2]。据报道，心脏起搏器电极脱位导致的房室穿孔发生率为0.3%～3%[3-4]。长时间电极脱位的发生率为1.8%～3.8%[3]。国外报道使用螺旋电极导线是心肌穿孔的危险因素之一[4]。目前起搏器电极穿孔原因主要集中在电极的性状、手术相关操作、患者本身心肌病变等[3]。心脏起搏器植入术后发生心肌穿孔临床危险因素有植入临时起搏器、服用类固醇药物、高龄、女性、体质指数<20 kg/m2、长期使用抗凝药物，尤其是冠状动脉疾病导致的心肌纤维化和心肌变薄程度[5-6]。穿孔的病理生理机制认为是电极对单位心肌壁的持续压力[7]。追问本例患者病史，患者补充有胸部外伤史，故考虑起搏器电极穿孔可能与患者高龄、胸部外伤、冠状动脉粥样硬化病史、心脏腔室过大、心肌变薄等病变相关性大。起搏电极导线引起心肌穿孔时，常表现为胸痛、膈肌刺激等，导线电极可穿破心包并导致心包、胸腔积血，甚至心脏压塞等严重的血流动力学障碍[6]，一旦发生，可危及生命。因此，正确诊断以及选择合适治疗方案至关重要。
胸部X线片、胸部CT扫描和超声心动图可以帮助诊断心肌穿孔，确定电极脱位的初始检查是胸部X线，也有可能无法确定电极脱位，但可以发现穿孔导致的气胸、心包积液和大面积胸腔积血[7]。此外，CT扫描对于诊断该病非常快速，具有较高价值。本例患者结合胸部X线和CT检查诊断右心房电极穿孔明确。
采用经静脉拔除穿孔电极的手术方式应在血流动力学稳定且无周围器官损伤的前提下开展。但对于年龄较大且手术风险高的患者，需权衡利弊后保留原电极导线[8]。国外一项多中心研究表明，对于心肌电极穿孔患者，电极进行侵入式处理较保守治疗更具有优势[9]。结合本例，患者平日无心绞痛发作，此次胸痛程度剧烈，有肌钙蛋白升高，心电图提示前壁T波动态改变，故内科经静脉拔除风险大，且患者是否有主动脉损伤尚不明确，若有主动脉损伤，在必要时需转开胸手术，行体外循环辅助治疗。故采用外科参与的手术方式，保留原电极导线，对于本例患者是相对有效且安全的治疗措施。
总之，心房电极穿孔是心脏起搏器植入术后严重并发症之一，诊断需结合患者情况并进行严格评估，临床医师对该并发症应保持高度的敏感性。在植入永久起搏器时也应该考虑降低穿孔的风险，最近的国际指南也提出一些降低心肌穿孔风险的建议，包括使用多重透视、小心仔细部署电极以及检查损伤电流和心脏外刺激等[10]。未来像Micra无导线起搏器或许也是一种可行的选择[11]。另外，对于心脏起搏器电极导致的心房穿孔，选择安全、手术风险小、住院时间较短的治疗策略同样至关重要。
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