不仅未组织制定并实施
受限空间作业的安全生产规章制度和操作规程等
还违规安排人员
进入受限空间冒险作业
……
人员遇险后
主要负责人又参与盲目施救
最终导致
包括自己在内的4人身亡
涉事公司主要人员管理及分工情况
开春生猪养殖公司养殖场的日常经营人员共5人。其中，王xx为公司主要负责人，陈xx（王xx妻子）为养殖场负责人，场内从业人员有王x（王xx长子）、舒xx和杨x。陈xx、王x、舒xx和杨x在内场共同负责生猪的投料、防疫、卫生等工作，王xx则负责外场的其他管理工作。
事故发生经过
2024年8月20日4时许，开春生猪养殖公司养殖场作业人员王x进入涉事阀门井内打开阀门，将饲养舍下部蓄粪池的粪水排放至隔离舍下部的沼气池。
7时27分许，王x与王靖均（王xx次子）离开养殖场办理大学入学的相关手续。
8时03分许，王xx电话通知作业人员舒xx前往涉事阀门井关闭阀门。
8时04分许，杨x前往阀门井附近，目睹舒xx独自进入阀门井内关闭闸阀。
8时07分许，杨x发现舒xx晕倒在阀门井内，电话联系陈xx告知舒xx晕倒在阀门井内，陈xx知晓情况后立即从厨房赶赴事故现场救援舒xx。陈xx单独无法将舒xx从井内救出，随即电话联系王xx前来救援。
8时08分许，王xx赶赴事故现场进入阀门井内救援舒xx并晕倒在井内。陈xx见王xx晕倒在井内立即进入阀门井内继续开展救援，杨x则在井口外协助陈xx实施救援。救援过程中，杨x晕倒在井口外并昏迷。
8时19分许，杨x在阀门井口苏醒并电话联系王x告知事故情况，王x也将上述情况告知身旁的王靖均。
8时24分许，王x电话告知陈xx养殖场内发生中毒事故并拨打120求救。
8时24分许，陈xx迅速电话联系医生万xx告知养殖场发生事故，请求万xx联系舒xx前往事故现场进行救援，但其未清楚表述事故为人员中毒。
胡x在舒xx经营的小卖部知晓情况后，与舒xx一起赶赴养殖场进行救援，胡x电话通知养殖场股东唐xx发生中毒情况。
8时27分许，胡x、舒xx赶到养殖场大门并与陈xx碰头。
8时35分许，因养殖场防疫管理严格，且陈xx当时不知晓为人员中毒事故，故单独前往养殖场内查看情况，当其发现阀门井内有人晕倒后立即进入井内实施救援而晕倒。
随即，唐xx到达养殖场大门与胡x、舒xx会合。
8时50分许，胡x电话无法联系陈xx，此时王x和王xx也到达养殖场大门，便立即邀约胡x、舒xx、唐xx进入养殖场进行救援。
胡xx、舒xx、唐xx、王x和王xx到达事故现场后，舒xx与王x站在阀门井洞口采取徒手拉人方式进行救援。
舒xx弯腰救援时迎面闻到一股热气及臭味，舒xx和王x立即改变救援方式，舒xx用铁棍将阀门井靠隔离舍侧的水泥围挡撬倒，胡x则将阀门井顶部水泥盖板挪开进行通风约1分钟。舒xx和王x、王xx方才徒手先后将陈xx、陈xx、王xx从阀门井内拉出来。
后续到达现场的万xx告知救援人员不要贸然下到井底救援舒xx。唐xx找来救援绳索后，舒xx等人才通过绳索将舒xx拉出井外。
救援过程中，救援人员分别对陈xx、陈xx、王xx和舒xx进行简易人工复苏抢救，经后续到达的别口镇派出所民警和120急救医生确认，陈xx、陈xx、王xx和舒xx经抢救无效死亡。
事发地阀门井位置图
人员伤亡情况
事故直接原因分析
涉事阀门井四面封闭，仅在隔离舍侧的水泥围挡上部开有洞口，属于受限空间。饲养舍蓄粪池内的粪水通过阀门井底裂缝渗漏至阀门井内且长期积存，加之事发当日高温加速阀门井内粪水发酵，产生硫化氢等有毒有害气体并在井内集聚。
舒xx未采取任何安全防护措施违规冒险进入受限空间作业导致中毒，王xx、陈xx、陈xx盲目施救造成事故后果扩大是本次事故的直接原因。
事故间接原因分析
开春生猪养殖公司未严格落实安全生产主体责任：
1．未按规定建立健全安全生产规章制度。未建立危险作业管理、事故隐患排查治理、教育培训、应急救援等安全生产规章制度和有关操作规程。
2．未对从业人员进行安全生产教育培训。未对舒xx、杨x等作业人员开展受限空间作业安全知识和技能培训，未对其进行受限空间作业前的安全技术交底，也未向其告知受限空间的危险因素、安全作业要求和应急措施。
3．未落实受限空间作业现场安全管理措施，未排查消除作业场所聚集有毒有害气体的事故隐患。未开展养殖场受限空间辨识并建立登记台账，未在涉事阀门井出入口醒目位置设置安全警示标志，未配备受限空间作业必要的机械通风设备、气体检测仪、空气呼吸器等劳动防护用品和应急救援装备，未严格落实“先通风、再检测、后作业”的安全流程，也未安排专人开展受限空间作业现场安全监护。
4．未制定生产安全事故应急救援预案并组织演练。未严格执行每半年至少组织一次演练并评估，导致从业人员未按照要求开展事故应急处置，未采取任何安全措施盲目下井施救造成事故后果扩大。
免于刑事责任追究人员
建议给予行政处罚单位
有限空间历来是
威胁员工生命安全的“隐形杀手”
作业人员如果在防护不到位的情况下
贸然进入通风不良的有限空间
极易发生中毒窒息事故
盲目施救，更是容易扩大伤亡
有限空间作业
警惕5种错误认识
树立4个正确意识
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② 有限空间是什么、危险因素有哪些
③ 夺命的有限空间
④ 有限空间作业事故安全施救
⑥ 作业前应急准备
⑦ 救援实施
来源：重庆市应急管理局、应急管理部 （海报作者：查晓美）
编辑：陆杨、廖忠杰丨审核：胡嘉岩
