一、案情介绍
2023年7月，某保险公司中心支公司接到总部电话中心投保预约工单，随即转办给业务员陈某向咨询人谭某推荐了意外险卡式保单，并发送了投保链接，谭某未直接投保且未联系业务员。9月客户杨某到中心支公司客服中心申请理赔，经客服人员系统查询发现该客户于7月通过业务员陈某购买的意外险，但业务员陈某表示他并不认识该客户，推测客户杨某大概率是通过之前向谭某推荐的投保链接购买的该产品。经与出险人沟通，其对案件的细节描述清晰准确，与病历所述一致，并未发现异常，此案以正常理赔结案。
结案后，中心支公司工作人员通过团险系统调取业务员陈某名下近期的团体意外险业务时，发现其中有10人均为其名下客户，全部购买了同款意外险，但陈某表示与这10人均不认识，更未发送过投保链接。为此，中心支公司工作人员高度怀疑这些人是通过陈某向谭某推送的投保链接进行的投保操作，疑似保险欺诈。
中心支公司发现疑似存在保险欺诈情况后，立即上报当地保险协会寻求支持，当地保险协会接到疑似保险欺诈案件线索后高度重视，立即组织会员单位开展了相关投保理赔线索排查。排查发现，截止2023年12月底已有12人通过重复理赔获得保险金共计17万余元。在该中心支公司投保的13人中，已有6人因重复理赔获得保险金近10万元。同时，中心支公司在咨询当地人民银行后认为符合重点可疑交易特征，故上报了重点可疑交易。当地人民银行等监管部门与公安经侦部门经过多次沟通联动，于近日刑事立案，开展相关侦办工作。
（一）定义
保险欺诈，是指利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。
金融机构发现或者有合理理由怀疑客户、客户的资金或者其他资产、客户的交易或者试图进行的交易与洗钱、恐怖融资等犯罪活动相关的，不论所涉资金金额或者资产价值大小，应当提交可疑交易报告。
（二）保险欺诈与可疑交易的关系
保险欺诈情节严重达到法定标准的情形，构成保险欺诈罪。《反洗钱法》等法律法规要求包括保险公司在内的金融机构对与犯罪活动相关的可疑交易进行分析识别并按规定报送可疑交易报告。可疑交易分析报告是反洗钱法律合规管理体系的重要内容，对国家构建良好的金融秩序，打击犯罪特别是洗钱犯罪有重要意义。同时，有效的可疑交易管理对打击保险欺诈犯罪，也能够起到良好的促进作用。
刑罚：《刑法》第一百九十八条
【保险诈骗罪】有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产：
（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；
（二）投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；
（三）投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；
（四）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；
（五）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。
有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。
单位犯第一款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处五年以下有期徒刑或者拘役；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑。
保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。
行政处罚：
《保险法》第一百七十四条 投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一，进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，依法给予行政处罚：
（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；
（二）编造未曾发生的保险事故，或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的；
（三）故意造成保险事故，骗取保险金的。
保险事故的鉴定人、评估人、证明人故意提供虚假的证明文件，为投保人、被保险人或者受益人进行保险诈骗提供条件的，依照前款规定给予处罚。
通过上述案例，可以归纳出以下几点关于反保险欺诈、反洗钱管理的注意事项：
（一）可疑交易报告应突出刑事案件的线索价值，近年来人民银行对金融机构可疑交易报告的成案状况等比较关注；
（二）关注异常情形，如投保时提供虚假资料、一次性购买多份保险或在多家公司重复投保，重复理赔等情形；
（三）重点关注高风险产品，如杠杆较高的意外险、较高现金价值、保费、保额金额巨大的趸交类的产品；
（四）在识别、分析和报告重点可疑交易线索过程中应当搜集大量的相关信息资料，进行大量复杂的异常交易数据分析；
（五）保险欺诈类的可疑交易，可能涉及多家同业机构，通过行业协会组织会员单位进行充分的沟通、协作和排查，能够取得更加有效全面准确的信息，便于可疑交易判断；
（六）适时建立重点可疑交易情报和线索人员奖励机制，有助于提高反洗钱工作积极性和主动性。
总之，保险机构应结合公司实际将反保险欺诈、反洗钱、反非法集资等工作统筹衔接起来，持续加强对业务经营、客户服务等条线从业人员法律法规及“三反”知识的培训力度，全面提升分支机构和从业人员工依法合规意识和风险防范能力，有效防范和化解涉罪风险，共同维护金融市场秩序。
