尊敬的参保人：

根据国家、省相关要求，昆明市自2025年1月1日起，不再执行“免备案”制度，省内、省外异地就医实行先备案、后就医结算。为了方便您异地就医更加顺畅，实现联网直接结算，减少个人垫支和报销跑腿，我们特别提示您：

一、异地就医备案范围。离开本市到省内其他州（市）或到外省就医购药的，都属于异地就医，需要进行异地就医备案。备案对象包括异地长期居住人员、异地临时外出就医人员。

二、异地就医备案途径。请您在外出就医时通过线上、线下其中一种方式进行异地就医备案。

线上备案方式：第一种是由本人备案；第二种是请他人帮助备案。备案渠道有6个：国家医保服务平台APP、微信/支付宝小程序“云南医保”、一部手机办事通APP、云南省政务服务平台、云南省医保局网站、云南医保个人网厅，点击异地就医备案功能，按照提示步骤操作即可。

线下备案方式：第一种是打电话给参保地医保窗口备案；第二种是就近就便到全市各级医保经办窗口现场备案。

三、特殊情况。若您已通过定点医疗机构办理了转诊转院，或者属于异地急诊抢救人员，则视同已备案，不需要再到医保部门进行备案。若您遇紧急特殊情况未来得及备案的，可在就医购药前或住院出院前补办备案。

昆明市医疗保障局

2024年12月31日

云南省昆明市住院异地就医

政策告知书

尊敬的参保人员：

您好。您如需在异地医保定点医疗机构住院治疗，在符合医保规定情况下，可申请住院直接结算。为了尽可能使您在异地就医顺利，请仔细阅读下列备案流程及结算政策：

一、异地就医备案

昆明市基本医疗保险参保人员在昆明地区以外住院就医，须申请办理异地就医备案手续后才能享受待遇。

（一）办理地址

1.现场办理：

（1）各县（市）、区政务服务大厅或医疗保障服务大厅经办窗口；

（2）乡（镇）、村或第三方医疗保障经办服务点（异地转诊人员备案可在经治的三级医疗机构办理）。

2.线上办理

（1）微信/支付宝小程序“云南医保”；

（2）办事通APP；

（3）国家医保服务平台APP；

（4）云南省政务服务平台（http://zwfw.yn.gov.cn）；

（5）云南省医疗保障局（https://ylbz.yn.gov.cn）；

（6）云南医保网厅（个人）（https://ggfw.ynylbz.cn）。

（二）办理材料

有效身份证件、备案承诺书（异地转诊人员备案需提供三级医疗机构转诊转院证明）。

（三）办理流程及时限

1.现场办理

申请人向医疗保障经办机构、第三方代办点等服务窗口提交有效身份证明进行备案。

医疗保障经办机构收到办理申请后即时办理。

2.线上办理

申请人通过线上办理渠道核验身份信息按需求进行自助备案，办理后即时生效。

（四）备案类型

1.异地长期居住人员：包括职工医保常驻异地工作人员、异地安置退休人员、居民医保异地长期居住人员等在统筹区外长期工作、生活的人员。

2.临时外出就医人员：包括异地转诊就医人员、因出差或旅游等原因在异地突发疾病急诊抢救人员以及其他情形跨统筹区（含跨参保地和安置地）临时外出就医人员。

（五）备案时限

1.异地长期居住人员实行“一次备案、长期有效”。

2.临时外出就医人员备案有效期为6个月。

二、异地就医直接结算

（一）结算方式

已通过备案登记的参保人员，在已开通住院费用直接结算的定点医疗机构治疗，可凭社保卡或医保电子凭证直接结算。

（二）待遇政策

1.职工普通住院待遇支付政策

（1）职工省内临时外出就医人员、职工异地长期居住人员

①起付标准：三级定点医疗机构住院每次880元，二级定点医疗机构每次550元，一级及以下定点医疗机构每次200元。

②支付比例：政策范围内的住院费用，在职职工在一级、二级、三级定点医疗机构的基本医疗保险统筹基金支付比例分别为91%、88%、85%；退休人员支付比例分别为95%、92%、89%。符合政策范围内的大额医疗费用补助支付比例为90%。

③最高支付限额：自然年度内，职工基本医疗保险年度最高支付限额为8万元，职工大额医疗费用补助年度最高支付限额为42万元，叠加之后的年度最高支付限额为50万元。

（2）职工跨省临时外出就医人员

最高支付限额与职工异地长期居住人员相同，起付标准统一按三级定点医疗机构执行，在出院前完成备案手续的，基本医疗保险统筹基金支付比例在三级定点医疗机构支付比例的基础上降低5个百分点，在出院后补办备案手续的，降低10个百分点。

2.居民普通住院待遇支付政策

（1）居民省内异地就医人员

居民省内异地就医住院医疗费用，起付标准、支付比例、最高支付限额执行与昆明市本地就医相同待遇政策。

（2）居民跨省异地就医人员

①起付标准：统一按三级定点医疗机构执行，每次880元。

②支付比例：政策范围内的住院费用，在出院前完成备案手续的，基本医疗保险统筹基金支付比例在三级定点医疗机构支付比例60%的基础上降低5个百分点，在出院后补办备案手续的，降低10个百分点。

③最高支付限额：自然年度内，居民基本医疗保险年度最高支付限额为6万元，大病保险最高支付限额为11.58万元，基本与大病合计最高支付限额为17.58万元。

三、手工报销

（一）报销范围

参保人员备案后，因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的，回参保地申请手工报销，参保地按规定为参保人员报销相关治疗费用。

（二）报销材料

1.有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡；

2.定点医疗机构收费票据；

3.医疗费用明细清单；

4.诊断证明或出院记录或出院小结或出院证；

5.银行账户信息（户名、账号、开户行）；

6.无第三方责任外伤住院需提供个人承诺书；

7.部分第三方责任外伤住院需提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门材料（线上办理需提交电子材料（扫描、拍照））。

（三）报销渠道

1.现场办理

各县（市）、区政务服务大厅或医疗保障服务大厅经办窗口。

2.线上办理

（1）微信/支付宝小程序“云南医保”；

（2）办事通APP；

（3）国家医保服务平台APP；

（4）国家政务服务平台APP；

（5）云南省医疗保障局官网—政务服务（https://ylbz.yn.gov.cn ）；

（6）云南省政务服务平台（http://zwfw.yn.gov.cn）；

（7）云南医保个人网厅（pc端）（https://ggfw.ynylbz.cn/#/Index）。

（四）报销流程

1.现场办理

（1）申请人向医疗保障经办机构提交办理材料；

（2）医疗保障经办机构受理、审核、结算、拨付。

2.线上办理

（1）申请人通过线上办理渠道填写相关信息，上传材料电子版，并提交至参保地医疗保障经办机构受理；

（2）医疗保障经办机构受理、审核、结算、拨付。

（五）报销时限

医疗保障经办机构收到办理材料后30个工作日办结。

（六）报销结果查询

1.现场办理

申请人线下打电话咨询办理进度、结果，到现场领取《云南省医疗保障医保结算单》；

2.线上办理

申请人通过线上渠道查询办理进度、结果及下载、打印《云南省医疗保障医保结算单》。

四、业务咨询办理电话

五、温馨提示

（一）医疗费不予报销的情形

1.住院期间门诊费用不报销；

2.非医保定点医疗机构发生的医疗费用不报销（急诊抢救除外）；

3.医保政策支付范围外的费用不予报销；

4.应当从工伤保险基金中支付的；

5.应当由第三人负担的；

6.应当由公共卫生负担的；

7.在境外就医的；

8.其他法律、法规规定不予支付的费用。

（二）相关待遇根据昆明市待遇政策适时调整。

（三）本告知书内容由昆明市医疗保障局负责解释。

云南省昆明市普通门诊异地就医

政策告知书

尊敬的参保人员：

您好。您如需在异地医保定点医疗机构门诊就医，为了尽可能使您在异地就医顺利，请仔细阅读下列备案流程及结算政策：

一、异地就医备案

昆明市基本医疗保险参保人员在昆明地区以外门诊就医，须申请办理异地就医备案手续后才能享受待遇。

（一）办理地址

1.现场办理：

（1）各县（市）、区政务服务大厅或医疗保障服务大厅经办窗口；

（2）乡（镇）、村或第三方医疗保障经办服务点（异地转诊人员备案可在经治的三级医疗机构办理）。

2.线上办理

（1）微信/支付宝小程序“云南医保”；

（2）办事通APP；

（3）国家医保服务平台APP；

（4）云南省政务服务平台（http://zwfw.yn.gov.cn）；

（5）云南省医疗保障局（https://ylbz.yn.gov.cn）；

（6）云南医保网厅（个人）（https://ggfw.ynylbz.cn）。

（二）办理材料

有效身份证件、备案承诺书（异地转诊人员备案需提供三级医疗机构转诊转院证明）。

（三）办理流程及时限

1.现场办理

申请人向医疗保障经办机构、第三方代办点等服务窗口提交有效身份证明进行备案。

医疗保障经办机构收到办理申请后即时办理。

2.线上办理

申请人通过线上办理渠道核验身份信息按需求进行自助备案，办理后即时生效。

（四）备案类型

1.异地长期居住人员：包括职工医保常驻异地工作人员、异地安置退休人员、居民医保异地长期居住人员等在统筹区外长期工作、生活的人员。

2.临时外出就医人员：包括异地转诊就医人员、因出差或旅游等原因在异地突发疾病急诊抢救人员以及其他情形跨统筹区（含跨参保地和安置地）临时外出就医人员。

（五）备案时限

1.异地长期居住人员实行“一次备案、长期有效”。

2.临时外出就医人员备案有效期为6个月。

二、异地就医直接结算

（一）结算方式

参保人员备案成功后，到已开通门诊费用异地就医直接结算的定点医疗机构就诊，可凭社保卡或医保电子凭证直接结算。

（二）待遇政策

1.职工医保

（1）起付标准：在一个自然年度内，职工医保参保人员每次普通门诊就诊结算，政策范围内费用统筹基金起付标准为一级及以下定点医疗机构20元，二级定点医疗机构40元，三级定点医疗机构60元。

（2）支付比例：在职参保人员普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例为一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休参保人员支付比例高于在职参保人员10个百分点。

（3）最高支付限额：普通门诊费用统筹基金年度最高支付限额为6000元。超过6000元以上的普通门诊政策范围内费用，按照就诊医疗机构职工医保住院统筹基金支付比例报销，与年度住院最高支付限额合并计算。

2.居民医保

（1）支付比例：普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例为一级及以下定点医疗机构50%，二级定点医疗机构25%。

（2）最高支付限额：普通门诊费用一个自然年度统筹基金最高支付限额为400元。

三、手工报销

（一）报销范围

参保人员备案后，因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的，回参保地申请手工报销，参保地按规定为参保人员报销相关治疗费用。

（二）报销材料

1.有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡；

2.定点医疗机构收费票据；

3.医疗费用明细清单；

4.诊断证明或门诊病历和处方底方；

5.银行账户信息（户名、账号、开户行）。

（三）报销渠道

1.现场办理

各县（市）、区政务服务大厅或医疗保障服务大厅经办窗口。

2.线上办理

（1）微信/支付宝小程序“云南医保”；

（2）办事通APP；

（3）国家医保服务平台APP；

（4）国家政务服务平台APP；

（5）云南省医疗保障局官网—政务服务（https://ylbz.yn.gov.cn ）；

（6）云南省政务服务平台（http://zwfw.yn.gov.cn）；

（7）云南医保个人网厅（pc端）（https://ggfw.ynylbz.cn/#/Index）。

（四）报销流程

1.现场办理

（1）申请人向医疗保障经办机构提交办理材料；

（2）医疗保障经办机构受理、审核、结算、拨付。

2.线上办理

（1）申请人通过线上办理渠道填写相关信息，上传材料电子版，并提交至参保地医疗保障经办机构受理；

（2）医疗保障经办机构受理、审核、结算、拨付。

（五）报销时限

医疗保障经办机构收到办理材料后30个工作日办结。

（六）报销结果查询

1.现场办理

申请人线下打电话咨询办理进度、结果，到现场领取《云南省医疗保障医保结算单》；

2.线上办理

申请人通过线上渠道查询办理进度、结果及下载、打印《云南省医疗保障医保结算单》。

四、业务咨询办理电话

五、温馨提示

（一）医疗费用不予报销的情形

1.住院期间门诊费用不报销；

2.非医保定点医疗机构发生的医疗费用不报销（急诊抢救除外）；

3.医保政策支付范围外的费用不予报销；

4.应当从工伤保险基金中支付的；

5.应当由第三人负担的；

6.应当由公共卫生负担的；

7.在境外就医的；

8.其他法律、法规规定不予支付的费用。

（二）相关待遇根据昆明市待遇政策适时调整。

（三）本告知书内容由昆明市医疗保障局负责解释。

云南省昆明市门诊慢特病异地就医

结算政策及流程告知书

尊敬的参保人员：

您好！全国已开展部分门诊慢特病病种相关治疗费用跨省直接结算。为了使您门诊慢特病异地就医结算顺利，现将有关事项告知如下：

一、门诊慢特病病种待遇认定

（一）认定材料

1.参保人员的社保卡或医保电子凭证或有效身份证件；

2.二级及以上医院主治及以上医生开具的临床诊断确诊为相关病种的诊断资料（含诊断证明、出院证、出院记录、出院小结等其中一种）。

（二）认定渠道

1.现场办理

（1）昆明市参保人在就诊的云南省二级及以上定点医疗机构的医保办（科）办理门诊慢性病，三级定点医疗机构的医保办（科）办理门诊特殊病；

（2）参保关系所属医疗保障经办机构服务窗口。

2.线上办理

（1）“云南医保”微信小程序，选择“门慢门特登记”提交相关材料线上办理；

（2）办事通APP（我要办医保）；

（3）国家医保服务平台APP；

（4）国家政务服务平台APP；

（5）云南省医疗保障局官网—政务服务（https://ylbz.yn.gov.cn ）；

（6）云南省政务服务平台（http://zwfw.yn.gov.cn）；

（7）云南医保个人网厅（pc端）（https://ggfw.ynylbz.cn/#/Index）。

（三）认定流程及办理结果查询

1.现场办理

（1）申请人向医疗保障经办机构或定点医疗机构提交办理材料；

（2）医疗保障经办机构或定点医疗机构受理审核并登记备案，打印《云南省特殊病慢性病门诊待遇申请情况告知书》交申请人签字确认。

2.线上办理

（1）申请人通过线上办理渠道填写相关信息，上传材料电子版，并提交至参保地医疗保障经办机构受理；

（2）医疗保障经办机构受理审核并登记备案，申请人通过线上渠道查询办理结果，下载、打印《云南省特殊病慢性病门诊待遇申请情况告知书》。

（四）办理时限

医疗保障经办机构收到办理申请后20个工作日办结。

二、异地就医直接结算

（一）病种范围

高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗（肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗和肝肾移植抗排异治疗）、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎10个门诊慢特病病种。

（二）结算方式

已通过门诊慢特病病种认定的参保人员，办理异地就医备案登记后在已开通门诊慢性病、门诊特殊病直接结算的定点医疗机构就诊，可凭社保卡或医保电子凭证直接结算。

（三）待遇政策

1.职工医保

（1）门诊慢性病：在一个自然年度内，慢性病门诊费用起付标准为300元，与住院起付标准分别计算，超过起付标准以上政策范围内费用报销比例统一为80%，单一病种最高支付限额为2000元（其中精神病最高支付限额为3000元），每增加一个病种增加1000元统筹基金支付限额，年度最高支付限额5000元。慢性病门诊费用由职工医保统筹基金单独支付，不与年度最高支付限额合并计算。

（2）门诊特殊病：在二级及以上医疗机构，在一个自然年度内，特殊病门诊费用起付标准880元，与住院起付标准分别计算，统筹基金支付限额与年度最高支付限额合并计算，其中慢性肾功能衰竭和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准，政策范围内报销比例为90%，其他门诊特殊病享受住院报销待遇。

2.居民医保

（1）门诊慢性病：不设起付标准，政策范围内费用报销比例为20%，在一个自然年度内，单一病种的居民医保最高支付限额2000元（其中精神病最高支付限额为3000元），每增加一个病种增加1000元统筹基金支付限额，年度最高支付限额5000元。慢性病门诊费用由基本医保基金单独支付，不与年度最高支付限额合并计算。

（2）门诊特殊病：在二级及以上医疗机构，起付标准为1200元，政策范围内报销比例为70%，统筹基金支付限额与年度最高支付限额合并计算，其中慢性肾功能衰竭和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准，政策范围内报销比例为90%。

（四）费用结算详情查询

参保人员就诊的定点医疗机构提供费用结算详情或参保关系所属医疗保障经办机构服务窗口查询。

三、手工报销

（一）报销范围

1.参保人员备案后，因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的，回参保地申请手工报销，参保地按规定为参保人员报销相关治疗费用。

2.尚未实现直接结算的门诊慢特病费用可回参保地按参保地规定手工报销。

（二）报销材料

1.有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡；

2.定点医疗机构收费票据；

3.医疗费用明细清单；

4.诊断证明或门诊病历和处方底方；

5.银行账户信息（户名、账号、开户行）。

（三）报销渠道

1.现场办理

各县（市）、区政务服务大厅或医疗保障服务大厅经办窗口。

2.线上办理

（1）“云南医保”微信/支付宝小程序；

（2）办事通APP；

（3）国家医保服务平台APP；

（4）国家政务服务平台APP；

（5）云南省医疗保障局官网—政务服务（https://ylbz.yn.gov.cn ）；

（6）云南省政务服务平台（http://zwfw.yn.gov.cn）；

（7）云南医保个人网厅（pc端）（https://ggfw.ynylbz.cn/#/Index）。

（四）报销流程

1.现场办理

（1）申请人向医疗保障经办机构提交办理材料；

（2）医疗保障经办机构受理、审核、结算、拨付。

2.线上办理

（1）申请人通过线上办理渠道填写相关信息，上传材料电子版，并提交至参保地医疗保障经办机构受理；

（2）医疗保障经办机构受理、审核、结算、拨付。

（五）报销时限

医疗保障经办机构收到办理材料后30个工作日办结。

（六）报销结果查询

1.现场办理

申请人线下打电话咨询办理进度、结果，到现场领取《云南省医疗保障医保结算单》；

2.线上办理

申请人通过线上渠道查询办理进度、结果及下载、打印《云南省医疗保障医保结算单》。

四、业务咨询办理电话

五、温馨提示

（一）医疗费不予报销的情形

1.住院期间门诊费用不报销；

2.非门诊慢性病、门诊特殊病定点医疗机构发生的医疗费用不报销；

3.医保政策支付范围外的费用不予报销；

4.与门诊慢性病、门诊特殊病治疗不相关的诊疗项目、药品和医用耗材不予报销；

5.应当从工伤保险基金中支付的；

6.应当由第三人负担的；

7.应当由公共卫生负担的；

8.在境外就医的；

9.其他法律、法规规定不予支付的费用。

（二）相关待遇根据昆明市待遇政策适时调整。

（三）本告知书内容由昆明市医疗保障局负责解释。