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“发票单上的‘医保统筹支付’是怎么报销的？‘个人自付’和‘个人自费’不是一个意思吗？”11月21日，在省眼科医院收费处，患者杜先生对自己的治疗总费用产生疑问，正在向工作人员咨询。
不单是杜先生，许多市民看病报销后，看不懂医院开具的医疗发票单。为此，记者进行了采访。
据了解，基本医保参保人在医保定点医疗机构就诊的医疗总费用一般由医保统筹（基金）支付、个人自付、个人自费等条目共同构成。也就是说，医疗总费用=医保统筹（基金）支付+个人自付+个人自费。
医保统筹支付是指就诊过程中发生的属于医保目录范围内、按规定由基本统筹基金支付的医疗费用，即医保直接报销的部分，这部分不需要个人承担。
何为医保目录？我国基本的报销范围实行目录管理，目录内的医疗费用纳入医保报销，按规定由医保基金与患者个人按比例分担，在目录外的医疗费用，医保基金一律不予支付。其中，医保目录分别包括纳入医保支付范围的药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目目录。
此外，职工医保医疗费用统筹支付与城乡居民医保医疗费用统筹支付略有不同，前者包含基本支付和大额支付，后者包含基本支付和大病支付。使用医保统筹支付，需要达到医保统筹地区起付线标准，各统筹区的这一标准也有所不同。同时要按照参加的医保类型（职工医保/居民医保）以及医院级别的不同，执行对应的标准。
比如，我省职工医保门诊统筹年度最高支付限额在职职工为2500元，退休人员为3000元。按次收取起付线，在三类、二类、一类收费标准的医院分别为30元、50元、80元。符合报销范围的金额，在职职工在不同级别医院可分别报销65%、60%、55%，退休人员可分别报销70%、65%、60%。
医疗费用发票中的个人自付项目，是指在医保目录范围内，需要由患者负担的医疗费用金额。包括起付线以下、乙类先行自付、按比例自付、封顶线以上、目录范围内超限价部分等。个人自付费用可先由医保个人账户内的余额进行支付，不够的部分再用现金等方式支付。
此外，在医疗费用发票里，也常出现个人自费项目，这是特指超出医保目录范围的药品、项目等医疗费用，须由参保人员全额支付。
为了更直观地理解这些费用分类，省眼科医院医保科工作人员王娜对杜师傅的费用条目进行了详细解答：“杜先生为退休职工，就诊的医院是三级医保定点医院，住院总花费为5899.68元。其中，纳入医保目录的医疗费用5363.19元。按照规定，第一次住院起付线为800元，三级医院退休职工住院报销比例为91%，那么杜先生住院费用统筹基金支付为（5363.19-800）×91%=4152.5元，杜先生要支付的有800元的起付线，医保目录范围内统筹基金支付比例外的9%以及自费部分的536.49元，总共1747.45元。”
随后，王娜又解读了在职职工医保报销明细，即假设杜先生是太原市在职职工，按照在职职工住院报销比例为82%来算，那么杜先生住院费用统筹基金支付为（5363.19-800）×82%=3741.8元，要支付的有800元的起付线、医保目录范围内统筹基金支付比例外的18%以及自费部分的536.49元，共2157.86元。
总体来看，近年来我省医保政策的不断完善，减轻了参保人员的经济负担，为群众提供了稳定可持续的保障，同时提高了医疗服务的可及性和公平性。
“面对多元化的医疗需求，如何进一步优化医保政策、提高医保基金的使用效率，是我们需要不断探索和努力的方向。”山西省医疗保险管理服务中心待遇服务科工作人员丁文君说。
山西经济日报全媒体实习记者 宋烨
责编：李思雨 校对：张翠萍 审核：翟步庭
2024-11-24
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