作者：张 霞1,陈 婷1,刘金彦2△
单位：1.济宁医学院临床医学院;2.济宁市第一人民医院肾内科
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既往史:8年前行双下肢静脉曲张手术,否认有肾脏病家族史。
体格检查:体温36.5 ℃，血压122/79 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，心肺查体未见异常,双下肢 轻度凹陷性水肿。
2022年6月20日,实验室检查:尿潜血+，尿蛋白++，血肌酐30 μmol/L，24 h尿蛋白定量4.55 g/24 h，生化、血常规、电解质未见异常。
MN患者体内的肾小球滤过屏障受损，大量蛋白随尿液流失体外致使血浆胶体渗透压下降，组织液向第三间隙渗出，这为病原菌提供了良好的培养基;营养缺乏，代谢功能紊乱，免疫系统对病原体防御、监测、清除能力下降，病原体大量蓄积[3]。GC可以通过减少白细胞介素(IL)-2、IL-4 和IL-6等多种炎性细胞因子的产生，抑制T细胞分化[4]。RTX不仅作用于中性粒细胞,减少其数量，降低其游走能力，还可靶向诱导CD20+B细胞凋亡[5]。GC联合RTX抑制MN过度免疫炎症反应是近年来 新兴起的治疗方案，二者相辅相成，既减少了循环抗体的产生，又降低了MN复发率[6]。与此同时,大剂量GC与免疫抑制剂的联合使用可促使机体免疫力降低,增加感染风险。一项荟萃研究显示，近3个月强的松日剂量(>10 mg)、免疫球蛋白G水平小于或等于300 mg/dL、与其他免疫抑制剂联合使用是机会性致病菌引起SP的潜在危险因素，较高水平的免疫抑制剂维持量可增加免疫细胞耗竭、低丙种球蛋白血症等不良反应事件发生率[7]。严重的细菌性肺炎是急性感染的主要原因，其次是病毒感染、真菌感染,寄生虫感染较为少见[8]。环境中的病原体及体内的定植菌往往以此为窗口期在全身各处迅速播散，长期的爆发式感染与免疫刺激作用使肝损害、心脑血管疾病发生风险明显增加，极端耐药菌株的出现大大增加治疗难度,且短期内可进展为多器官功能衰竭[9]。SA LAVERT等[10]研究表明，在对免疫抑制剂具有高度依赖性且合并较多基础疾病的老年人群中，SP患者死亡率趋于90%。
相关专家建议,在使用GC与RTX前评估基线免疫功能，根据需要完成疫苗接种，监测病毒载量，对病毒感染阳性者进行抗病毒治疗，定期复查抗体水平和免疫细胞亚群功能状态，特别是对于以往存在低丙种球蛋白血症的患者或出现频繁或严重感染的患者, 更应加大监测频率，尽早干预[11]。欧洲风湿病防治联合会表示，RTX的累积剂量每年降低39%，治疗第1、 2年时对原发病的反应性无显著差异，但是可显著降低感染率[12]。改善全球肾脏病预后组织相关指南提倡，GC与免疫抑制剂的剂量调整应遵循“起始足量有利于控制病情，缓慢减量有利于防止病情复发，小剂量长期维持有利于机体免疫重建”原则[13]。一项涉及8633例患者的队列研究显示，对于接受RTX治疗的免疫球蛋白水平较低的患者，早期实施丙种球蛋白替代治疗，可提升患者对致病菌的抵抗能力，降低感染风险[14]。
临床表现、胸部影像学检查及相关实验室检查通常用于初步判断肺部感染。微生物培养法及血清抗体检测耗时长且阳性率低。mNGS技术对支气管肺泡灌洗液的所有致病菌的基因序列进行读数，以相对丰度为参考确定致病菌的种类，具有鉴定耗时短、病原体覆盖面广的特点，且前期抗生素的应用对诊断结果不会造成干扰, 比传统培养法更胜一筹[15-16]。SUN等[17]研究表明, 免疫功能低下的个体发生肺部感染后检测到的病原体谱更加具有多样性与易变异性，建议应尽可能接受多次mNGS病原学检测以优化抗生素使用策略。mNGS技术优点颇多，但也存在颇多不足:mNGS只能够进行基因检测，不支持做药敏试验，耐药性基因库的建立具有不完整性，未能准确地指导抗生素的使用;复杂的背景菌群会对诊断结果产生影响;该技术诊断价格高，在临床的使用与推广方面受限。传统面罩吸氧缺乏舒适性;高流量鼻氧疗能够控制呼吸参数，可降低插管率，但这种优势并未转化为生存率的提高;有创机械通气对于免疫功能低下患者可显著提高呼吸机相关性肺炎的风险，插管过程中极易引起心搏骤停[18]。ECMO通过离心泵及氧合器促 使静脉血在体外完成氧合和二氧化碳的清除，再将血液回输至体内，控制氧浓度、气道压及潮气量，这样不仅纠正了低氧血症，还避免了高呼气末正压引起的肺泡损伤、呼吸肌疲劳及有创呼吸机带来的二次感染, 极大地改善了器官组织低灌注状态[19]。因此,对于合并免疫力低下的SP患者而言，提高生存率的策略不仅要针对氧供，重症监护病房获得性事件预防同等重 要。ECMO治疗的总体成功率为56%左右[20]。与此同时，关注出入量的变化，防止液体过载，纠正电解质紊乱，营养支持治疗，必要时启动肾脏替代治疗防止缺血再灌注损伤对于预后的改善是十分必要的[21]。
本案例患者明确诊断为MN合并SP,因不规律服用激素导致严重的免疫抑制，多种菌群侵袭呼吸系统造成ARDS。无论从病因诊断还是最佳氧合策略的选择上,SP对医生来说都具有挑战性。临床医生应时刻提醒患者远离传染源，加强营养支持，定期进行病原学及免疫功能检测，并在医生指导下进行激素及免疫抑制剂用量的调整，从而尽早进行免疫功能重建。mNGS技术是一种有效的诊断工具，ECMO为患肺休息赢得宝贵时间，二者联合可显著降低ARDS 发生率与病死率。因此，加强气道管理，促进痰液引流，对病情动态评估，鼓励患者早期进行肺功能锻炼可有效改善预后。
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编辑：冯若玄
复审：毕丽
终审：钱程华
