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尿酮体指标在监测妊娠剧吐中地位下降！
妊娠期恶心呕吐（NVP），特指妊娠16周前出现并排除其他原因的恶心及（或）呕吐症状，影响着高达90%的孕妇群体。这一症状通常在妊娠第4至7周间初现，第9周达到高峰，而90%的孕妇在第20周时症状会得到缓解。
妊娠剧吐（HG），作为NVP的严重形式，影响着0.3%至3.6%的孕妇，严重干扰了她们的生活质量、正常进食和饮水能力。HG的复发率在15.2%至89%之间波动。
为了指导临床诊治和管理，英国皇家妇产科医师协会（RCOG）发布了《妊娠期恶心呕吐与妊娠剧吐管理指南》，提供了循证医学证据。
推荐要点概览
采用客观有效的评估指标，如妊娠特异性呕吐量化（PUQE）和剧吐水平预测（HELP）工具，对NVP和HG的严重程度进行分类。[C级]
明确指出，酮尿症并非脱水指标，不宜用于评估病情严重程度。[A级]
当确诊NVP或HG时，应首选开具抗（H1）组胺药、吩噻嗪类药物和多西拉明/吡哆醇（Xonvea®）等一线止吐药，这些药物的安全性和有效性已得到验证。[A级]
昂丹司琼作为二线止吐药，在安全性与有效性方面亦有证据支持。若一线药物无效，可考虑使用，但需权衡其可能增加的唇腭裂风险与HG管理不善的风险。[B级]
甲氧氯普胺同样安全有效，可单独或联合其他止吐药使用，但鉴于锥体外系效应风险，应作为二线选择，并缓慢静脉注射至少3分钟以减少副作用。[C级]
对于既往止吐治疗出现不良反应的女性，应询问并记录，一旦发生不良反应需立即停药。[GPP]
在静脉补液方面，生理盐水（0.9%NaCl）加入氯化钾，在每日电解质监测下使用，被视为最合适的补液方案。[C级]
对于单一止吐药无效的女性，应采用不同药物的组合治疗。[GPP]
所有因呕吐或膳食摄入严重减少而就诊的女性，在给予葡萄糖或肠外营养前，应先补充维生素B1（100mg tid，口服或静脉注射）。[D级]
在考虑终止妊娠前，应尝试所有可能的治疗措施。[C级]
致病因素
hCG不太可能是HG的直接致病因素。与HG相关的遗传变异，特别是呕吐激素生长分化因子-15的表达变异，已被确定为HG的最大遗传风险因素，且与后续妊娠的复发相关。
表现
NVP和HG与多种生化指标异常相关，包括低钠血症、低钾血症、低血清尿素、红细胞比容升高以及酮尿伴代谢性低氯血症碱中毒。严重时可能出现代谢性酸中毒。约2/3的HG患者甲状腺功能检查异常，但这些异常通常不伴有甲状腺抗体升高，且随着HG的改善而消退。
多达40%的HG女性肝功能检查异常，最常见的为转氨酶升高，这些异常同样会随着HG的消退而改善。
对于需静脉输液的患者，应每日监测尿素和血清电解质水平，而不再是尿酮体。
关注点
HG入院孕妇应考虑使用低分子肝素预防血栓，当低分子肝素禁忌使用时，应使用渐变弹力袜。出院时，若无其他血栓预防指征，可停止预防。曾患或正患NVP/HG的女性应避免使用可能加重症状的含铁制剂，或探索其他补铁途径。应关注孕妇的排便习惯，尤其是使用昂丹司琼时，必要时给予泻药。同时，为孕妇提供质子泵抑制剂治疗胃食管反流。
一线治疗药物
包括多西拉明和吡哆醇（维生素B6）晚上口服20/20mg，必要时增加剂量；赛克利嗪、丙氯拉嗪、异丙嗪和氯丙嗪等，均按特定剂量和给药途径使用。
二线治疗药物
甲氧氯普胺、多潘立酮和昂丹司琼等，按特定剂量和给药方式使用，需注意昂丹司琼可能引起的便秘问题。
三线治疗药物
氢化可的松和泼尼松龙等皮质类固醇，用于标准治疗失败的病例，需逐步减量并监测血压和筛查糖尿病。
补液要点
生理盐水加入氯化钾是最合适的静脉补液方案，避免使用葡萄糖输注以预防Wernicke脑病，特别是在维生素B1缺乏状态下。含葡萄糖的液体适用于妊娠晚期的恶心和呕吐，以预防和治疗饥饿酮症。
后期影响与建议
经历过HG的孕妇在产后患产后抑郁症（PND）、焦虑和创伤后应激障碍（PTSD）的风险增加。应告知她们未来妊娠有复发风险，并建议尽早采取生活方式/饮食调整和止吐药等措施以降低风险。
总结
妊娠剧吐的监测不再依赖尿酮体指标。循证医学证据支持甲氧氯普胺和昂丹司琼的安全性和有效性。补液时推荐氯化钾加入生理盐水中，注重维生素B1的补充。
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