通过“建、防、筛、管”措施，有效提升诊疗和服务能力。
前不久，小昊走访了安徽滁州明光市女山湖镇中心卫生院。这家医院主要服务辖区内2.3万人。
据女山湖镇中心卫生院院长张辉介绍，近年来，该院围绕核心能力建设，从“人才队伍、基础设施、医疗服务”三方面入手，尤其是在慢病防治工作中总结出一套创新组合机制，即“建、防、筛、管”四线网络工作机制，使诊疗能力得到不断增强。如今，这家医院已初具规模，被群众称赞为“家门口的大医院”。
建：“小医院”也要健全科室
女山湖镇位置特殊，三面环水，距离市区较远，百姓到上级医院就诊不太便利。于是医院在上级部门的支持下，通过优化科室设置、引进先进设备、强化人才队伍、规范管理流程和加强健康教育，全面提升了慢性病管理的质量和效率。
虽然服务人群在同级医院里并不算多，但这家医院“五脏俱全”。走进卫生院住院部一楼大厅，可以看到医院设立的慢病管理分中心，这里设置有一站式的检查和筛查设备，慢病管理团队会定期给居民提供相应服务。此外，该医院还与医共体牵头医院——明光市人民医院签订了合作协议，共同推进慢病防治工作。
科室设置上，卫生院不仅涵盖了内科、妇科、儿科等基础科室，还特别开设了糖尿病科、普外科、中医科、口腔科等特色专科。
除了常设的CT、全自动生化分析仪等，近几年，在医共体牵头医院帮扶和指导下，医院添置了颈椎牵引床、艾灸仪、TDP神灯、DLZ- B电脑中频脉冲电治疗仪等一系列中医适宜技术设备，满足辖区内患者新时期的就医需求。
“有些科室一开始比较薄弱，以口腔科为例，我们为了方便辖区内牙病患者的就医，就邀请上级医院口腔科主任来坐诊带教，通过这种方式完善服务。”张辉院长说，通过精心带教，使卫生院口腔科在牙体牙髓病、牙周病、黏膜病、口腔修复等常见病的诊疗水平不断提升。
防：基层医院
要先做好健康教育
基层医院要率先从以治病为中心转向以健康为中心。张辉表示，女山湖镇中心卫生院非常注重辖区内健康教育和健康促进工作。
为提升职工对慢病的诊疗能力和慢病管理能力，女山湖镇中心卫生院会邀请明光市人民医院定期对卫生院职工开展慢病管理及慢病知识培训，今年前9个月共开展慢病培训12次。同时，卫生院还通过线上学习的方式，为慢病管理分中心的成员提供了12次标准化培训，确保了团队的专业成长和服务质量。
同时，卫生院会定期为辖区居民开展健康教育讲座，向居民普及营养、运动、戒烟等健康知识，提升群众对健康的自我管理。前9个月已开展健康知识讲座15次，受益群众1000余人。
筛：主动筛查和机会筛查，
发现即纳入管理
张辉介绍，女山湖镇中心卫生院采取了主动筛查和机会筛查的策略，确保高危人群能够及时发现并得到有效管理。比如，医院会每月组织两次义诊活动，医务人员不仅为居民测量血压、血脂、血糖等关键健康指标，还对指标异常者进行分级管理。自2023年10月至今，共开展健康义诊20余次。
该医院还加强了与市人民医院的合作，将筛查工作深入推进。通过定期下村义诊，医务人员现场登记人员信息，并采用指标法进行评估。根据评估结果，将筛查人员分为红、黄、绿三类，分别由市人民医院、卫生院和村卫生室进行管理。这种分层管理不仅提高了效率，也确保了每位患者都能得到适当的关注和治疗。
此外，卫生院还将公卫系统内确诊的高血压和糖尿病患者全面纳入慢病系统管理，确保了这些患者的连续性和系统性治疗。
在门诊，对于前来就诊的患者及家属，医务人员会进行机会性筛查和高危人群的判定，并为需要的个体提供诊断性检查。对于卫生院不具备检查条件的患者，会及时上转至医共体牵头医院，确保他们能够得到更专业的诊断和治疗。
管：定期随访、宣教，
提高依从性
据悉，女山湖镇中心卫生院通过定期随访、健康宣教和数字化管理，为慢性病患者提供了全面而细致的健康管理服务。
张辉说，医院对于在管的确诊慢病患者，会及时制定治疗方案并进行随访，确保每位患者都能得到个性化的关怀。
为了实现连续性服务，卫生院的慢病中心人员与临床医生联合村医，形成了上下联动的紧密配合机制。这种机制确保了慢病患者能够得到及时的跟踪服务，减少了脱管现象。
张辉表示，中心卫生院的慢病团队还利用数字化手段，通过慢病客户端推送定制化的健康教育内容，精准指导患者的药物使用。智医助理的智能语音和短信服务，定期提醒患者复诊，确保了随访服务的连续性。
截至2024年9月，女山湖镇家庭医生总签约率为64.06%，重点人群签约率为89.1%，有偿签约率为28.9%，签约服务包项目履约执行率为89.1%。其中，“两病”患者2467人，纳入一体化管理2383人，占比为96.60%；“两病”患者红标签约111人，黄标签约人数为2179人，绿标177人。
通过以上工作的开展，医院近几年医疗收入逐年增高，侧面证明了医疗服务得到了群众的认可。2021年，医疗总收入609万元，门诊64792人次，住院469人次。2022年，医疗总收入810万元，门诊87330人次，住院747人次。2023年，医疗总收入833万元，门诊67429人次，住院1083人次。2024年1-9月份，医疗总收入702万元，门诊64657人次，住院857人次。
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