关于前交叉韧带损伤，这些都值得思考！

前交叉韧带损伤后，什么时候适合做手术，做完手术后康复怎么做，什么时候适合保守治疗？要想回到这个问题，首先我们得知道前十字韧带的是干嘛的，然后要是受伤的话可能怎么受伤，最后才会知道怎么治疗才是合适的；如此一来我们就能知道自己该去找哪个专业处理自己的问题。当然，要是受伤的话还是赶快就医不要延误治疗时间！

图片来源：https://zh.wikipedia.org/wiki/File:Knee_diagram.svg

首先我们要了解膝盖比较大条的韧带有哪几条，如图所示，分为前十字韧带，后十字韧带，内侧副韧带与外侧副韧带。

韧带的主要功能是在关节活动的时候拉住骨头以及稳定关节，不同的韧带分别对应不同的方向；比如说前十字韧带是防止胫骨往前移动，后十字韧带是防止胫骨往后移动。

看到这里大家可能会想问一个问题，韧带是什么组织，是不是很脆，不然怎么会断掉？

韧带主要是由胶原蛋白纤维组成，主要的功能是抵抗特定方向的拉力，就好像拔河的绳子是由许多细小的纤维组成一样，身体的韧带也是由许多股小纤维交杂而成。

因此如果韧带受到扭力或者剪力的话就特别容易受伤。

在了解结构之后我们知道，如果受到扭力或者剪力韧带就特别容易受伤，那么哪一种动作会让前十字韧带受伤呢？

像图片上的动作，在膝盖往内扭的时候如果从外侧有个东西大力撞击的话就可能会把膝盖内侧的关节囊以及相关的韧带给拉伤。

这个时候可能有人会问，难道身体没有机制去避免受伤或者保护我们的关节吗？不然这个动作我有时候也会出现，可是我韧带没事啊！

这时候我们就要来了解一个叫做关节的保护机制—神经肌肉控制。我们来思考一个问题，我们的身体是怎么维持关节的稳定呢？像是盖房子一样把材料组装起来就可以了吗？

在关节里，会有相邻的两块骨头，同时连接骨头的不仅仅是韧带，肌腱也会跨过两块骨头，最后外层还有关节囊会把整个关节包起来。

而这些围绕在骨头旁边的软组织里头都有神经纤维的分布，用来侦测软组织被拉扯的大小；当我们要做动作的时候肌肉会把骨头拉动，两块骨头有动作的时候组织被拉扯，此时信号会被传到大脑去启动另一条肌肉，让整个动作可以做的顺畅同时可以避免受伤。

因此韧带还有传递信息的功用而整个过程是由身体的神经系统在调控，在遇到危险的时候会以反射的形式出现并保护我们的关节。

所以受伤之后常常好一半或者没有办法完全好的时候其实就是这个机制出现了问题，因为受伤的不只有组织，还有背后的调控机制；如果受伤的时间过长或是程度过于严重的话，神经肌肉控制会是个必须要被重视的问题。

案例分享：

一位来寻求治疗的上班族女性，30多岁，已经开刀约一年，但是膝盖还是无法完全承重，下楼梯的时候在某个角度时会软脚无力。

她希望能够恢复正常生活，在走路或是下楼梯的时候不会因为脚伤而让自己无法开心的活动。

经过评价之后发现她主要的问题有2个：膝盖伸直无力且大腿前侧肌肉紧绷；膝盖的本体感觉不良。

其实这个问题就是神经肌肉控制不良，好像一台新组装的电脑，硬件设施都已经装好，但是软件的版本没有更新，常常用一用就跳出错误导致功能无法完全发挥。

也就是膝盖的组织无法及时的传导适当的信号到大脑使得膝盖产生无力，而且肌肉无法放松的现象。

因此拟定的治疗策略如下：先增加膝盖的本体感觉—>把电线接通；再增强膝盖伸直的肌力包含主动出力（向心收缩）以及刹车（离心收缩）。

首先使用悬吊在她本体感觉最差的角度下进行闭链的稳定训练加上多角度的本体感觉促进练习，在第二周回诊的时候就观察到她已经可以用受伤的脚下楼梯，并且不会产生软脚的现象，但是还有一点点不稳。

再来增强的是她下肢的肌力，利用大跨步去挑战她的肌力以及平衡感，同时让她的脚去习惯不同的收缩模式以及给予膝盖关节不同角度的感觉回馈。

在经过这样的运动治疗之后她现在已经可以正常的上下楼梯没有问题，而且还可以用受伤的脚单脚平衡的蹲下（膝盖弯曲约30度）。

从这位患者的经验中我们可以发现，只有做传统的肌力训练在某些人的身上是不够的，他们还需要一些神经肌肉控制的练习。

此外在治疗过程她其实一直会回馈说动的时候觉得脚的某些部位紧紧的限制了她的动作使她无法出力，这个时候帮她作相对应的关节松动之后把沾黏解开，请她再次做动作，紧绷感就消失了。

这个现象更是说明了何谓神经肌肉控制，在组织过于紧绷的时候会回传错误的信息到我们的大脑，因此大脑会误判情势，而使用了错误的动作策略，因此无法驱动有效率的动作模式。

而经过正确的处理之后信息回传正常，大脑也因此可以发送正常的命令到肢体去，也就会立即产生她觉得很不可思议的效果出现。

膝盖前十字韧带受伤分级与治疗方向

要理解受伤的话必须分为两个面向，时间与空间。从刚受伤到恢复，可以分为急性，亚急性与慢性损伤。

急性损伤是刚受伤，会有发炎肿胀的问题，无法承重，肌肉可能会严重的紧绷，跛脚…等状况，疼痛问题也比较严重。慢性损伤的话动作的受限比较不明显，但是可能会有紧绷的问题使膝盖无法发挥全部的功能，肿胀的问题在这个阶段比较不明显。而亚急性损伤则是综合了急性损伤与慢性损伤的一个过渡阶段。

以受伤的严重程度来分可以分为三级

第一级：轻微扭伤，但是韧带仍然完整没有受损，并不会有关节的不稳定

第二级：明显的撕裂造成韧带的完整性部分受损，造成轻微的关节不稳定

第三级：严重撕裂或完全断裂且造成明显的关节不稳定。

在第一级与第二级的治疗概念会以止痛与促进恢复为主，一般的肌力是可以做的，但是要小心不要对膝盖造成内翻或者外翻的压力，也就是做动作的时候膝盖要维持直线不要歪掉。

第三级的受伤治疗分为保守性治疗与手术治疗。保守性治疗以肌力训练为主，训练肌肉的力量去维持关节的稳定性，但是同时训练的动作必须避开会让韧带受力过多的角度以免造成更严重的伤害。

运动治疗有两个重点：等长收缩的肌力训练，腿后肌群的强化。

手术治疗的方法种类众多就不详述，建议去询问骨科医师自己适合的手术方式，大体上来说就是取一段身上的肌腱、韧带或者是人工的韧带去修补断裂的韧带。

术后康复的重点有三个：早期的动作角度恢复（1-4周），闭链运动，神经肌肉控制。

看到这边应该已经头晕了，什么等长收缩什么闭链…好多专有名词，简单的说就是让肌肉可以稳住关节，在关节受到重量压迫的时候可以撑得住不要软脚。

所以，到底该不该开刀呢？基本上这个问题医生会告诉你答案，但是有时候还是很难下定决心，在跟大家分享一些看法。

基本上保守治疗比较好还是手术治疗比较好在现有的研究中还没有一个定论说哪一个一定比较好，但是两个治疗方式都追求同一个目标：关节的稳定以及减少疼痛。

因此可以考虑的点是说现在的生活对于膝盖的使用吃重的程度有多少，在使用的时候会不会有膝盖不稳定的状况，或者是因为疼痛而无力，软脚…等现象。

如果担心开刀完会有后遗症的，比如说沾黏啊，关节角度受限啊，肌肉无力…等等的，其实经过适当的康复运动之后都是可以改善的。

所以经过医师的诊断有开刀的必要的话，其实也不用过于担心，该开就开，在情况允许之下，好好地做康复，关节角度与力量都是可以回来的，关节好动肌肉有力量的话大部分的疼痛也都会迎刃而解。

最后，可以看到依循前面的运动原则给予适当的运动，即使是本来恢复状况不甚理想的人也可以恢复力量，回到正常的生活，配合正确的徒手治疗更可以加速这个过程。

也可以看到除了传统上的肌肉力量以外，其实运动训练也还有许多面向是需要注意的，所以自己做运动做不好也不用太过沮丧，或许你只是还没找对方法而已！

参考资料：

1.Is reconstruction the best management strategy for anterior cruciate ligament rupture? A systematic review and meta-analysis comparing anterior cruciate ligament reconstruction versus non-operative treatment.
https://www.thekneejournal.com/article/S0968-0160(13)00199-3/fulltext

2.2006年出版的Management of Common Musculoskeletal Disorders: physical therapy principles and methods，作者是Darlene Hertling, Randolph M. Kessler，ISBL: 0-7817-3626-9

3.2016年出版的Manual Therapy for Musculoskeletal Pain Syndromes，作者是Cesar Fernandez de las Penas, PT, PhD, Dr. SciMed，ISBN: 978-0-7020-5576-8

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