2024年3月20日1513时，浙江某公司所属的“甲”轮在广东汕尾碣石湾金屿岛附近水域（概位：22°41′45″N/115°38′00″E）锚泊时，1名船员从机舱跨步进入生活区时（门口机舱一侧的格栅板因清洁被拆除）摔落至机舱平台受伤，经送岸抢救后死亡，根据《水上交通事故统计办法》相关规定，构成一般等级水上交通事故。
2024年3月20日下午，机工长来某带着见习机工胡某、见习机工刘某一起，在上甲板机舱门口，进行清洁地板花铁板格栅下侧白铁皮和刷油漆作业。
事发前，三管轮潘某多次经过上甲板机舱门口，知道机舱正在进行地板格栅清洁作业，并叮嘱作业人员要小心。
3月20日1513时，门槛靠近机舱一侧的花铁板格栅被拆除、下侧白铁皮被扫干净，门口处于两个垂直墙壁角落，机工长来某站在门槛前被拆除花铁板格栅旁边的花铁板格栅上、面向生活区方向墙壁，见习机工胡某站在门槛正前方第三块花铁板格栅处、背向生活区方向，见习机工刘某在从机舱底拿油漆返回发生本次事故发生作业位置的途中。
三管轮潘某从机工长来某背后走过，准备跨过上甲板机舱门口被拆除的地板花铁板格栅位置，从机器处所进入居住处所，踩到被拆除的地板花铁板格栅位置下侧白铁皮，摔落至下方约12米的机舱上平台（主机缸头层）船舶主机排烟总管靠艉一侧地板，经送岸抢救后死亡。
（一）直接原因
个人安全意识淡薄，冒险通过危险区域。三管轮潘某明知上甲板机舱门口的地板格栅已拆除，下方的白铁皮很薄的情况下，未采取任何防护措施多次从本此事故发生的作业位置通过，疏忽大意，存在侥幸心理。
个人安全防护不到位。三管轮潘某在事故发生时未佩戴安全帽，未规范穿着安全鞋，穿着一双黑色泡沫底布鞋，防滑性能差，不符合台州某公司安全管理体系文件“ZHGL05 机舱管理规则(1.0)”的第“3.2”项中“进入机舱不得赤膊或只穿背心、内裤、拖鞋，必须穿戴工作服”有关要求。
作业未采取应有安全防护措施。机工长来某组织拆除格栅后，未布设警示标志、阻隔围栏、警示灯等安全措施。不符合台州某公司安全管理体系文件“WHBY02 机舱检修作业须知(1.0)”中“3.20 因检修移走栏杆、花铁板或盖板后，应在周围用绳子拦住，并设置醒目警告标志，以防人员不慎踏空而伤亡”的有关要求。
（二）间接原因
船员教育培训不到位。
本事故属单船责任事故，三管轮潘某个人安全意识淡薄，冒险通过危险区域，个人安全防护不到位，以及作业未采取应有安全防护措施是事故发生的直接原因；船员教育培训不到位是事故发生的间接原因。
“甲”轮对本起事故负全部责任，事故死者三管轮潘某是本起事故的主要责任人，船长叶某、机工长来某是本起事故的次要责任人，台州某公司对船上个人安全防护、作业安全措施落实、船员教育培训监督落实不到位，对本起事故负有一定的管理责任。
航运在线综合整理自中国海事
