即刻牙本质封闭：间接粘接修复的基本程序

文献解读

SIMPLICITY

即刻牙本质封闭：间接粘接修复的基本程序

本文旨在回顾一些有助于优化间接修复和瓷修复体牙本质粘接的基本原则。共检索了30多篇文献，其中大多数针对间接修复体牙本质粘接的特定情况。看来，这些数据以及临床经验的综合结果表明，有必要对牙本质粘接程序进行修订。建议在取印模之前立即将牙本质粘接剂应用并聚合到新鲜切割的牙本质上，这种新的应用程序被称为“即刻牙本质封闭”。这种方法似乎能实现更高的粘接强度、更少的间隙形成、更少的细菌渗漏以及更少的牙本质敏感。使用填充型粘接树脂（低弹性模量）有助于即刻牙本质封闭的临床和技术方面。这种基于粘接的合理方法对牙齿结构的保存、患者舒适度和间接粘接修复体的长期生存也有积极影响。

间接粘接修复体（陶瓷嵌体和贴面）的预备会产生明显的牙本质暴露。建议在牙体预备后，在制取印模前进行即刻牙本质封闭，建议使用三步全酸蚀牙本质粘接剂，并填充粘接剂树脂。本文详细介绍了该方法的主要优点和技术挑战。

牙本质-牙釉质界面作为牙本质粘接优化的模型，每当在间接粘接修复体的制备过程中暴露出较大的牙本质可接触面积时，建议在局部应用牙本质粘接剂。牙本质粘接的原理已在1980年代Nakabayashi及其同事的工作基础上得到充分确立，其原理是通过单体向硬组织的渗透来形成所谓的“界面”或“扩散层”，即所谓的“混合层”。这种方法具有里程碑式的意义，因为一旦渗透树脂聚合，就可以产生类似于牙本质-牙釉质界面的“结构性”粘接。研究表明，DEJ 可以被看作是一种完美的纤维增强结合。它是由两层高度矿化的组织（牙釉质和牙本质）之间的适度矿化界面组成的。平行排列的粗大胶原纤维束形成大规模的凝聚物，可以通过显著的塑性变形将牙釉质裂纹引导和钝化。DEJ 与目前牙本质-树脂复合物的原理有着惊人的相似之处。两者都可以被认为是复杂的界面（纤维增强），而不是简单的界面。因此，复合树脂修复体的临床性能可能受益于对DEJ的利用。因此，临床应用的ent-day牙本质粘接剂显著提高了粘接修复的可预测性水平。通过模拟牙本质小管（DEJ）的混合技术，已经为牙本质粘接程序的选择设定了一个新的参考标准，并为使用粘接瓷修复体作为牙釉质/DEJ替代品的仿生和保守修复牙齿提供了广泛的机会。

在间接粘接瓷修复体（嵌体、冠和贴面）中，成功的牙本质粘接具有特别重要的临床意义，因为修复体的最终强度在很大程度上取决于粘接程序。Dumfahrt和Friedman进行的长期临床试验表明，部分粘接到牙本质上的瓷贴面失败风险增加。最近牙本质粘接剂应用知识数据库方面的进展表明，通过改变牙本质粘接剂的应用程序，这些失败是可以预防的。事实上，在牙本质树脂的临床治疗过程中，有一些基本原则是必须遵守的。混合法是最重要的方法之一，其中与牙本质污染问题和混合层在聚合前塌陷的敏感性有关。考虑到间接粘接修复（尤其是粘接瓷修复）的框架，这些基本要素导致结论：在牙体预备后立即密封牙本质，即所谓的“即刻牙本质封闭”，在取模前。至少有四个合理的动机和几个其他实际和技术原因支持即刻牙本质封闭。

   

新鲜切割的牙本质是牙本质粘接的理想基质  

大多数牙本质粘接剂的粘接强度研究都使用新鲜制备的牙本质。然而，在日常实践中，牙齿需要暂时保护以满足患者的功能和美学需求。保罗及其同事提出，由于临时充填物导致的牙本质污染可能会降低牙本质粘接的潜力。他们的研究表明，与新鲜切割的牙本质相比，用各种临时充填物模拟牙本质污染时，粘接强度会显著降低。他们没有模拟其他污染源，如唾液和细菌渗漏，稍后将对此进行讨论。在实践中，新鲜切割的牙本质仅在牙齿预备时（即在取模之前）存在。

   

牙本质粘接剂的预处理可提高粘接强度  

在大多数牙本质粘接剂粘接强度的研究中，通常先聚合渗透树脂和粘接层（预处理），然后再放置复合增量，这与同时聚合牙本质粘接剂和覆盖层的样本相比，似乎能产生更好的粘接强度。这些结果可以由复合材料放置或修复体就位时的压力导致未固化牙本质树脂复合层的塌陷来解释。由于压缩的胶原纤维的树脂含量较低，因此复合层可能在表面上被削弱。这一假设得到了牙本质粘结剂的处理条件与复合层的结构缺陷和内在弱点有关的事实的支持。预固化牙本质粘结剂与直接应用复合修复体完全兼容；然而，在粘接间接粘接修复体时，它会引发一些问题。根据表面几何形状的不同，固化牙本质粘结剂的厚度会有显著差异，通常在光滑凸面表面为60至80微米，而在如边缘倒角等凹陷结构上可达200至300微米。因此，在将间接复合或瓷修复体插入之前立即应用和固化牙本质粘结剂可能会干扰修复体的完全就位。实际上，建议在修复体完全就位之前，将粘接树脂保持未固化状态。这进而产生了至少两个显著的问题：(1)在修复体插入过程中，牙本质液向外流动会稀释粘接剂并阻塞树脂可能渗透的微孔(2)在修复体就位过程中，粘接复合树脂的压力可能会导致脱矿牙本质(胶原纤维)塌陷，进而影响粘接界面的粘附性。有人提出将粘接层厚度减少至40微米以下，以允许预固化(在修复体插入之前)；然而，由于甲基丙烯酸树脂在光固化时会在40微米范围内形成抑制层，过度减薄可能会阻止光激活的牙本质粘接剂的固化。如果能立即对最终出现的牙本质暴露部位进行封闭，使用牙本质粘接剂进行粘接并进行固化，在完成牙体预备工作、制作最终印模之前，这已被证实能产生更佳的粘接强度,和更少的间隙形成。将粘接剂直接应用于牙本质表面，而不是与修复体一起应用和固化，这样形成的界面可能在长期承受热力学和功能负荷方面比使用相同粘接剂与修复体一起应用和固化具有更好的耐受性。

   

立即封闭牙本质可以使牙本质粘接过程更加轻松  

牙本质粘接强度会随着时间的推移逐渐增强，这可能是由于共聚物的完成所致。Reis和他的同事们发现，粘接强度在一周内显著增加。在直接放置的粘接修复体中，较弱的早期牙本质粘接立即受到复合物收缩和随后的咀嚼力的挑战。另一方面，当使用即刻牙本质封闭和间接粘接修复体时，由于修复体的延迟放置和延迟的咀嚼负荷，牙本质粘接可以在无应力的情况下发展，从而显著改善修复体的适应性。

在临时修复期间，即刻牙本质封闭剂可以保护牙本质避免受到细菌渗漏和敏感。1992年帕什利及其同事基于临时修复可能允许细菌微渗漏和随后的牙本质敏感的事实，提出了在冠部制备中封闭牙本质。例如一个人需要做瓷贴面采用即刻牙本质封闭可以立刻保护被预备过的牙齿，并长期来看更能有效的防止细菌侵入和敏感性问题。

图1 （A）四颗前牙瓷贴面粘接，不仅恢复了前牙的美观，而且恢复了前牙的功能性和机械完整性。（B）术前显示牙面有严重的的局部腐蚀和磨损，并伴有明显的多处牙本质暴露。这种情况不是瓷贴面修复的禁忌证，前提条件是在牙体预备之后印模之前进行即刻牙本质封闭。（C）印模前照片，注意即刻牙本质封闭的表面，（牙面光滑质地），这是间接修复长期成功的关键因素。腭侧保持完整，没有预备。（D）随访1年的X线片显示情况完全稳定。

患者舒适度。患者在临时修复期间体验到舒适度的改善，这限制了在永久修复体插入时对麻醉的需求，并减少了术后敏感症状。

最大限度地保存牙齿结构。当用于全冠覆盖的制备并与玻璃离子或改性树脂粘接剂结合时，即刻牙本质封闭可显著提高固位力，超过牙齿的粘结强度。因此，在处理短临床冠和过度锥形制备时，即刻牙本质封闭可以成为提高固位力的有用工具。只要在内部修复表面（例如，如嵌体、冠和贴面的情况，进行瓷质打磨和硅烷处理以实现最佳粘附）也实现了最佳粘附，就可以省略传统的牙齿制备原则，并实现显著更保守的牙齿结构去除（图1）。

对于固化模式，光固化牙本质粘接剂可用。如果没有即刻牙本质封闭，可能需要使用双重固化牙本质粘接剂来确保通过修复完全固化。关于双重固化树脂的知识数据库有限，因此不应将其作为粘接剂材料的首选。双重固化材料的配方通常代表了在修复的各个方面实现高聚合程度与因胺基降解导致的色泽不稳定之间的平衡。因此，机械特性或美学性能可能受到影响。

分离牙釉质和牙本质的处理。由于主要在暴露的牙本质表面进行即时密封，操作者可以专注于“湿粘接”（在全酸蚀的情况下），而牙釉质处理可以在最终修复体放置阶段单独进行（见下面的分步程序）。

实用考虑

即刻牙本质封闭稳定临时修复体。一项体内研究证实，在为瓷贴面预备时，不同粘接剂能够防止敏感和细菌渗透的能力。实践与临床事实支持即刻牙本质封闭

即刻牙本质封闭应用的第一步是识别暴露的牙本质表面。一种简单但有效的方法是进行短暂的酸蚀（2至3秒），并彻底干燥准备好的表面。牙本质由于其光泽的外观而容易识别，而牙釉质则呈霜冻状。显然，在最初的酸蚀后，必须重新预备牙本质表面（例如，用金刚砂磨头略微打磨）以暴露新鲜的牙本质层，并在应用牙本质粘接剂前重新酸蚀。

预备

如前所述，当应用于凹面区域时，牙本质粘接剂的厚度可以达到数百微米。当使用即刻牙本质封闭时，额外的粘接层会对未来牙本质封闭层的厚度产生负面影响，尤其是瓷贴面和牙骨质边缘的情况下（如图2所示）。建议进行预备明显的肩台（0.7 mm至0.8 mm），以提供足够的边缘定义和足够的空间用于粘接剂和覆盖层修复体（如图2A至2C所示）。浅肩台会导致粘接树脂从边缘溢出，从而影响边缘定义和瓷层厚度。在其他轴向位置，受限且浅层牙本质暴露仅能提供有限的空间用于修复材料，包括粘接剂。牙本质粘接剂的使用和固化会显著减少留给陶瓷修复体的空间。考虑到陶瓷与粘接剂的厚度的低比率可能会产生负面影响。影响瓷修复体内的应力分布，对于非常表浅的牙本质暴露，不建议使用即刻牙本质封闭。另一方面，较深的预备表面（例如，在存在IV类或V类缺损的情况下，或在嵌体/贴面/覆盖预备的情况下）可以在取模前容易地用即刻牙本质封闭处理，因为为修复材料留下了足够的空间，以保持陶瓷和粘接剂之间合理的厚度比例。

图2（A）当处理前牙贴面预备中的牙本质边缘时，即刻牙本质封闭尤其具有挑战性。（红色边框内表示图像C、E 、G 、I、 J 、L-N和P-S中牙龈牙本质边缘的示意图横切面）。

（B）去除腐质，牙体组织进行初步预备。

（C）做标记的位置是一个边缘形式为明显龈沟倒角的牙体组织会更有利于牙本质粘接剂的应用。直接粘接在传统轻度倒角设计下可能无法实现，因为粘接层容易超出边缘形成羽状边缘终点线，并且边缘清晰度不足。

（D和E）牙齿进行预备后，立即对受污染的牙本质表面进行5～15S的酸蚀（取决于所用的粘接系统）。建议在剩余的牙釉质上延长1～2mm的酸蚀，以确保最终多余的树脂能进一步粘接。

（F和G）大量冲洗后，将多余的水吸走。必须避免牙本质与吸头直接接触。

（H和I）涂布亲水单体，动作轻柔的涂抹在牙本质上，持续至少20S。 （J）再次吸吮牙本质表面，消除底漆中的溶剂。

（K）在牙周探针的尖端滴一滴树脂，精确的涂布粘接剂。应避免牙本质与牙周探针的尖端直接接触。探针用于帮助将粘接剂扩散到暴露的牙本质边缘。

（L）让粘接剂沿着倒角扩散。探针的尖端不应接近边缘超过0.5mm，以避免拉出树脂

（M）由于表面张力现象，粘接剂扩散到预处理的牙本质表面上，但在尖锐的边缘处被阻止。

（N）由于原始的深倒角，边缘的定义不会受到粘接剂的影响。（O和P）粘接剂可以初步固化20秒。

（Q）在表面涂布一层厚厚的甘油凝胶，在固化10秒，

使树脂的空气抑制层聚合，通过冲洗可以很容易的去除甘油凝胶

（R）当牙齿的边缘在清洁的情况下，排龈线是可以很容易被移除，由于牙齿和排龈线之间的粘附，通常可以检测到多余的树脂。

（S）印模完成，最好是采用一步双重混合技术。

（A）显示了去除银汞合金和腐质后的牙剖面图，并模拟了部分牙尖覆盖

（B）即刻牙本质封闭可以独立于咬合面釉质边缘进行，初始时可以忽略保留区域。牙本质粘合剂的应用应始终从新鲜切割的暴露牙本质表面开始。

（C）新鲜切割的牙本质表面酸蚀5到15秒（根据所使用的粘合系统而定），酸蚀延伸到釉质边缘1～2mm

（D）经过充分冲洗后，吸走多余的水分。

（E）在只有釉质边缘的窝洞中，可以使用两步牙本质粘接剂。

（F）粘接剂固化20秒。

（G～I）所有潜在的牙本质凹陷（或深层牙本质区域）可以用光固化复合树脂填充（或堆积），随后固化20秒，用甘油凝胶阻隔空气，再次固化10秒。

(J和K) 最后重新预备釉质边缘以去除多余的粘合树脂，并为间接修复提供理想的锥度；这是最终印模前的最后一步。如果不填充倒凹，将需要去除更多的牙体组织。（J图中的红色虚线）

所描述的技术侧重于使用全酸蚀技术（也称为“蚀刻和冲洗”），这可以包括三步（分离的底漆和树脂）或两步（自底漆树脂）牙本质粘合剂。尽管有简化粘合程序的趋势，但最近的数据证实，传统的三步全酸蚀粘合剂在长期表现上仍然最为有利，也最为可靠。

新鲜切割的牙本质（用H3PO4酸蚀5到15秒）必须紧跟在牙齿预备之后立即进行（图2D和2E），以避免唾液污染。冲洗后，必须去除多余的水分。应谨慎行事，因为过度干燥和过度湿润都会导致由于脱矿胶原蛋白塌陷和纳米渗漏/水树效应而形成劣质粘合。因此，应避免空气干燥。可以通过使用吸干干燥（负压空气）（图2F和2G）来去除多余的水分，而不对脱矿牙本质施加正压。

接下来的步骤可以包括应用底漆（三步系统）或自底漆树脂（两步系统）。实际上，应优先选择单独的底漆应用（图2H至2J），不仅因为随后的粘合更优越，而且因为它允许更准确地放置粘合树脂。实际上，应用底漆剂或自底漆树脂通常需要轻微的刷涂动作，这经常导致树脂超出暴露的牙本质界限。使用单独的底漆没有后果，因为后者不会产生任何可检测的厚度或层。在吸走多余的溶剂后（图2J），可以准确地放置粘合树脂（例如，使用牙周探针，如在贴面预备边缘的情况下[图2K至2N]）。另一方面，使用自底漆树脂会产生多余的树脂，并可能拉过边缘（进入牙龈沟），需要使用车针进行额外的修正，再次暴露边缘的牙本质。

在第一次固化后（常规模式20秒[图2O和2P]），在粘合剂上涂上一层甘油凝胶（空气阻隔层），稍微超出边缘。建议通过一层甘油凝胶对牙本质粘合剂进行额外的固化（常规模式10秒）（图2Q），以聚合氧抑制层并防止牙本质粘合剂与印模材料（特别是聚醚）发生反应。通常通过移除排龈线确认粘合树脂的准确放置，因为排龈线不应粘附在边缘（见图2R和2S）。

使用临时材料时需谨慎

封闭的牙本质表面有可能与基于树脂的临时材料和粘合剂结合。因此，取出和移除临时修复体可能会极其困难。

在制作临时修复体时，必须严格使用隔离介质（例如，一层厚厚的凡士林）隔离牙齿预备部位。强烈建议避免使用基于树脂的临时粘合剂，而是提供机械固位和稳定（例如，在腭侧间隙中添加液体树脂锁定修复体；将多个修复体固定在一起也可以显著增强临时修复体的初始稳定性）。鉴于固化粘合剂可能暴露于口腔液体以及水吸收机制，建议将临时修复期缩短至最多2周。

粘合树脂：最终修复体放置

在粘合程序之前（放置最终修复体时），建议使用低速粗金刚石车针或微砂喷射粗糙化现有的粘合树脂。然后可以像没有暴露牙本质的情况下一样处理整个牙齿预备表面：H3PO4酸蚀（30秒），冲洗，干燥，然后涂上粘合树脂。这一次，不建议预固化粘合剂，因为这会阻止修复体的完全插入。也可以使用未填充的牙本质粘合剂封闭牙本质；然而，必须记住，清洁和粗糙化程序可能会轻易破坏混合层并重新暴露牙本质，因为粘合剂的厚度和刚度减少（与没有填料有关）。因此，用未填充的牙本质粘合剂封闭的表面应该只用软刷和浮石轻轻清洁。在较深的预备（例如，在后牙中），覆盖一层流动复合树脂的未填充牙本质粘合剂也可以用来实现即时牙本质封闭。在任何情况下，流动树脂都不应该取代未填充树脂的使用，因为这种树脂在混合层顶部的渗透不足以及由填料颗粒堵塞的许多小管。

通用方法

上述描述的技术适用于前后牙的粘结修复。图3描述了在去除汞合金后典型的粘结覆盖修复准备情况，遵循相同的协议。就像在前牙一样，酸蚀应该总是稍微延伸到釉质之外，以确保整个牙本质表面的条件化（图3C）。在后牙，鉴于大多数修复体的平均尺寸、深度更大以及配置更为有利，可以使用两步或三步牙本质粘结剂（图3D至图3F）。然而，临床医生应该记住，使用自酸蚀树脂会产生更多的多余树脂（由于刷涂动作），这可能会拉过边缘并需要使用钻头进行额外的修正。在近端牙本质边缘的情况下，这一点显得尤为重要，因为过多的树脂进入牙龈沟可能会涉及重新准备，重新暴露边缘的牙本质，并在修复插入过程中使用牙本质粘结剂。立即牙本质封闭可以立即跟随放置复合树脂基底（图3G和3H），以填充可能的倒凹和/或构建过于深的洞腔以保持合理的修复厚度，便于随后使用光固化复合树脂作为粘结剂。在抑制层最终聚合后（图3I），通常在最终印模之前重新准备釉质边缘，以去除多余的粘结树脂并提供理想的聚合度（图3J和3K）。

文献结论

来自文献的大量证据以及临床经验表明，在放置间接粘结修复体，如复合树脂/陶瓷嵌体、贴面和贴面时，需要对牙本质粘结程序进行修订。建议在取模之前，将牙本质粘结剂立即应用于新鲜切割的牙本质并进行聚合。即刻牙本质封闭似乎可以实现更强的粘结强度，减少间隙形成，降低细菌渗漏，并减少牙本质敏感性。使用填充型牙本质粘结剂或结合使用未填充型牙本质粘结剂和流动型复合树脂衬垫，有助于立即牙本质封闭的临床和技术方面。这一概念应激发研究人员和临床医生研究和开发新的粘结技术和材料协议，以实现最大程度的牙齿结构保存，改善患者舒适度，并延长间接粘结修复体的长期存活。

前磨牙RCT后全覆盖嵌体一例

术前照片

主诉：左上后牙食物嵌塞2年。

现病史：患者自诉左上后牙5年前在外院进行根管治疗后树脂直接修复，2年前出现食物嵌塞，否认自觉症状，由于经常性食物嵌塞，影响进食，遂来我院就诊。

既往史：体健。

口腔检查：24远中邻🈴️面可见牙体色充填物，边缘密合欠佳，叩痛（-），25近中邻🈴️面可见牙体色充填物，边缘密合欠佳，叩痛（-）。24、25邻面接触异常，邻面可见牙体组织透黑，牙龈乳头红肿。

辅助检查：24 25根见未见异常。

诊断：24 25继发龋

治疗方案：24 25嵌体修复

术前颊腭侧观

橡皮障进行隔离

合面进行定深1.5～2mm。

🈴️面初步预备完成。

去除旧有充填物，去净腐质，清理髓腔内牙胶充填物，保持牙胶充填物在根管口下2mm。

流动树脂封闭根管口，邻面进行初步预备，喷砂牙面，酸蚀。

邻面进行CMR

内部重建完成

进行牙体预备，精修，抛光。

修复体制作完成，边缘密合性、邻面接触良好。

修复体进行预处理

口内进行试戴，检查其就位情况，邻面接触和边缘密合度。

就位、边缘密合性和邻面接触良好

橡皮障进行隔离

检查橡皮障隔离情况，确保粘接术区无渗漏。

再次试戴修复体，防止出现无法就位情况。

喷砂牙面。

清理牙面，保持牙面无残留喷砂材料。

特氟龙生料带隔离邻牙，酸蚀牙面。

冲洗吹干牙面

涂布粘接剂，树脂水门汀粘接，光固化。

粘接后即刻

24粘接完成

去除多余粘接材料，抛光牙面。

粘接即刻

咬合检测

术前术后对比

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