文献解读
SIMPLICITY
乳前牙的过早缺失是否会导致形态、功能和社会心理问题？
Does the premature loss of primary anterior teeth cause morphological, functional and psychosocial consequences?
乳前牙早失，是否需要进行间隙管理？乳前牙过早脱落是文献中一个有争议的话题，特别是由于缺乏关于所涉及后果的类型和严重程度的等强有力的科学证据。未经治疗的乳切牙和乳尖牙过早脱落可能会引起形态、功能和社会心理问题。发育问题包括继承恒牙胚的萌出和咬合影响；相邻牙齿的倾斜和对颌牙的伸长；中线不齐;牙列的拥挤。可能会出现功能性并发症，例如言语障碍、美观影响和身体发育的问题，从而导致社会心理影响，包括自尊心下降，甚至成为被欺凌的人群。本篇文章在介绍和讨论文献中有关乳前牙过早缺失的病因、特征、影响和主张早期干预。
摘要
乳牙列为骨骼和肌肉生长、咬合、咀嚼、语言和美观提供适当的条件，在儿童生长发育中发挥着重要的形态、功能和心理社会作用。此外，保持乳牙的完整性对恒牙列的发育、保留牙弓长度以及保留后续恒牙萌出所需的空间有很大影响。
乳牙脱落的时间是需要考虑的主要因素。尽管有文献显示，如果牙齿脱落发生在正常脱落期至少一年之前，则被认为是过早脱落，根据牙龄估计牙齿萌出的方法被认为是比用孩子的实际年龄是更可靠的方法。
由于功能和心理损伤的相关方面，乳牙过早脱落被认为是口腔健康问题。最常见的病因与外伤、晚期龋齿、新生儿拔牙和过早牙根吸收有关。
乳前牙过早脱落造成的后遗症可能会影响患儿的言语发音；继承恒牙的发育和萌出；恒牙列错牙合畸形的形成；牙列的连续性以及完整性；和不良习惯的养成。然而，对于前牙区间隙的维持存在两种不同的观点：一种支持使用间隙维持，认为过早缺失会导致牙弓间隙丧失，可以通过间隙维持来预防这种情况；另一种反对使用间隙保持器，他们认为牙齿过早脱落造成的间隙可能不受影响，因此可以省去间隙维持。此外，从这些作者的角度来看，负牙弓差异的患者可能需要正畸治疗，无论牙弓周长是否因过早缺失而缩短。最后，这些作者还讨论了当继承恒牙萌出时，许多失去的空间会被恢复。
患者男性，5 岁，单侧乳切牙过早缺失 (61)。牙齿过早脱落三年后的口内照片。除了可能有轻微的中线偏差外，预计牙弓不会发生重大变化。
图(a) X线影像和临床照片 (b) 显示乳牙移位到左上颌乳中切牙缺失的间隙中。左侧上颌乳中切牙在 3 岁 3 个月时因侵入而过早脱落；然而，尖牙之间的距离似乎没有变化。
乳前牙过早脱落的病因学
乳前牙过早脱落与牙外伤、龋齿、新生儿拔牙和牙根过早吸收等有关。
关于牙齿外伤，全球范围内乳牙外伤的患病率为 22.7%。由于撕脱导致乳前牙过早脱落的比例在 5.8% 至 19.4% 之间，多发生于2-4岁儿童。此外，由于预后效果不佳、晚期并发症、牙根的吸收加速后的早期脱落、挫入、牙根折断以及几种不同类型的脱位损伤，损伤后拔牙可能会导致乳前牙过早脱落。
关于龋齿，5岁儿童龋齿患病率为22.9%至 90%。在世界上大多数国家，学龄前儿童的龋齿仍然很普遍。当病变进展到晚期时，龋齿可能会导致牙齿过早脱落，并且由于牙根吸收加速时不建议进行牙髓治疗，则建议拔除。
与乳前牙过早脱落相关的其他病因包括出生牙和新生儿牙，分别是指出生时婴儿口腔中已经存在的牙齿，以及出生后第一个月内口腔中出现的牙齿。出生或新生儿牙齿的比例范围接近0至1:10。由于缺乏牙根形成和牙齿萌出不全，通常需要过早拔除这些牙齿。
对于特别是在拥挤的牙弓中，牙根吸收可能会导致乳前牙过早脱落。最常受影响的牙齿包括下乳切牙和上乳侧切牙，其次是上乳尖牙、下乳侧切牙和第二乳磨牙。
乳前牙过早缺失的因素影响
乳前牙过早缺失通常是由外伤性牙齿损伤引起的。上颌的乳切牙缺失比下颌更常见。一方面，上颌乳切牙的过早缺失对咀嚼或其他功能的影响很小，并且间隙丧失通常是微不足道的，除非牙齿在很小的时候就缺失，可能会出现后续恒牙列的拥挤、深覆合或深覆盖；咬合错乱。另一方面，主要的影响是严重的功能障碍、言语问题，包括辅音发音过程中的扭曲、发音错误和审美问题。
图1 患者女性，5 岁，双侧乳中切牙过早缺失（51 和 61）。过早缺失一年后的口内照。一般情况下对牙弓周长没有显着影响，但有可能导致诸如伸舌等有害习惯的形成。
图2 患者女性，4岁，乳中切牙和侧切牙过早缺失（51，61和62）。丢失后 6 个月的口内正面照片。除了其他结果之外，养成有害的口腔习惯的可能性会更大。例如：缺失越多吐舌的习惯越明显。
乳尖牙过早脱落通常是由于侧切牙异位萌出，加速一侧或两侧乳尖牙根的吸收所致。外伤是乳尖牙过早脱落的另一个原因，但发生率较低。
关于早失或拔除乳尖牙，单方面的情况（图 3）通常会出现永久性切牙向患侧移动，以及由此产生的中线偏差。如果损失是双边的，那么不稳定就会减少。当下颌牙弓缺失时，可能会导致永久下颌切牙向舌侧倾斜，从而导致牙弓周长缩短。
图 3 患者，男性，4 岁，单侧乳尖牙过早脱落 (53)。丢失后 15 天的口内正面照片。
乳前牙过早脱落对恒牙列的影响
乳牙脱落越早，牙弓长度损失的可能性就会越大。如果乳牙列本身已经拥挤，那么乳前牙缺失后，牙弓长度的损失将进一步增加。上颌的空间损失通常比下颌多。Es 的缺失通常会比 Ds 造成更多的第一恒磨牙偏移。Cs 的丢失通常会比 Ds 造成更多的中线偏差。
通过保持空间间隙可以防止牙弓长度的损失。即使用了很多不同类型的间隙保持器，但必须承认最好的间隙保持器实际上是乳牙本身。因此，对于龋齿风险较高的患者，应尽一切努力保留乳牙。如果需要拔除乳牙，则建议使用间隙保持器，以防止牙弓长度损失和未来牙弓的拥挤。
乳尖牙的早期缺失或有时第一乳磨牙的早期缺失会导致牙齿中线偏移。一般情况下乳尖牙很少脱落，如果它们因侧切牙萌出而提前脱落，则表明未来会出现严重拥挤。单侧缺失将导致显着的中线偏移，并且需要平衡拔除对侧乳尖牙以保持切牙对称。
牙弓长度的减少会导致磨牙或尖牙咬合畸形。它还可能导致牙齿的异位萌出，例如由于间隙的丧失而导致前磨牙腭侧或舌侧异位萌出。
在上图中，上颌E的早期缺失导致上颌第一恒磨牙近中漂移，从而导致了间隙的丧失和牙弓长度的缩短。这会导致 II 类关系的发生。由于空间间隙的不足，第二前磨牙可能会向腭侧萌出，因为它偏离了正常的萌出路径。
乳前牙过早脱落的影响
形态学影响
乳前牙的过早缺失可能会对继承恒牙造成影响，因为它与牙弓周长减小密切相关，从而导致阻生和萌出障碍（迟萌或早萌）。
此外，如果外伤导致乳牙过早脱落，可能会导致恒牙出现其他问题，包括牙齿发育不全和变色、牙冠形态异常或牙根撕裂以及继承恒牙胚的损伤。
最后一个考虑因素是，乳切牙的过早脱落也可能与其继承恒牙胚的位置不正有关。
上图a，因外伤导致乳前牙过早脱落，右侧上颌切牙阻生。
乳切牙和尖牙过早脱落
由于前牙区空间较短，如在没有生长间隙的乳牙列中，随着相邻恒牙的出现，乳切牙和尖牙可能会过早脱落。随着上颌中切牙的萌出，相邻乳侧切牙的牙根可能存在吸收，牙齿提前掉落。单侧上颌乳侧切牙过早缺失时，该侧乳尖牙在侧切牙萌出期间不会向远中和颊侧移位；在双侧缺失中的情况下，双方都会出现向远中或者唇颊侧移动。
关于乳切牙和尖牙过早脱落而产生的连锁效应？
以类似的方式，上颌侧切牙的萌出可导致乳尖牙过早脱落(c和d）。如果这种情况仅发生在一侧，切牙就会向该方向移动。因此，在没有足够的空间容纳上颌尖牙，该尖牙将会从唇颊侧萌出。如果两颗乳尖牙过早脱落，两颗恒尖牙都会位于牙弓之外，后期将大大增加正畸治疗的难度。
恒尖牙位于牙弓之外
与牙弓完整性相关的问题
如果乳牙列的完整性受到损害，则可能会出现由于牙弓周长减小而导致的恒牙列问题。还存在对颌牙伸长、邻牙移动和倾斜、永久性恒牙阻生、恒牙的早萌或晚萌、中线偏移以及牙弓中可用空间与充分容纳继承恒牙所需空间之间的差异。
如果上、下乳切牙过早脱落发生在乳尖牙萌出之前，可能会导致前牙间隙丧失。
在一项调查中，报道，因牙根吸收松动过早拔除乳切牙和乳尖牙后，前牙间隙没有闭合。相反，如果在四岁之前发生过早脱落，则必须保持前牙的空间间隙，因为恒切牙的牙胚在上颌骨中太高，无法成功保持空间间隙。
由于中切牙的形成位置和萌出位置不对称，过早脱落可能是单侧的。这种情况比双侧过早缺失更常见，特别是在下颌牙弓中。单侧乳尖牙的过早脱落会导致切牙角度的改变和牙弓中线的移位。
在下颌牙弓中，乳切牙的过早脱落会导致尖牙间距离的增加。此外，下颌乳尖牙的过早脱落会导致覆颌和覆盖的增加。
吸收过早丢失的后果
尽早在牙弓中创造额外的空间有助于改善已经存在或尚未萌出的切牙的位置。旋转可以自我调整，重叠可以减少。与此相反的是，通常与门牙过渡相关的尖牙间宽度的增加不会发生在乳牙过早脱落之后，而乳牙的过早脱落对于这种增加是必不可少的。可用的牙弓长度通常会受到乳切牙和尖牙过早脱落的影响。单侧过早缺失，或双侧缺失且缺失时间差异显着，会导致牙弓中线偏移。
功能后果
言语障碍
关于发声，众所周知，牙齿在某些语音的产生过程中起着重要作用。因此，牙齿缺失可能会损害某些辅音（例如， “v”、“f”、“th”、“z”和“s”）的发音，因为它们的正确发音需要迫使气流通过牙齿中的开口。口腔小到足以产生摩擦噪音。此外，上颌前牙被认为是负责言语发展和某些声音的发音的结构之一。人们还知道，前牙对于正确发出某些音（主要是“s”和“z”音）似乎特别重要；并有报告说，如果患儿的四颗上颌乳切牙过早脱落或拔除，可能会出现言语障碍。同样重要的是要考虑到，乳牙过早脱落对言语的后遗症可能不仅根据时间标准而变化，而且还根据儿童的个人言语模式而变化，因为孩子可能在发育的早期阶段就已经获得了正确发音音素的能力。关于上颌前牙缺失儿童使用固定功能间隙保持器进行修复之前和之后的言语变化。他们的研究发现“v”、“d”、“dh”、“t”、“th”、“s”和“sh”辅音存在明显的扭曲和发音错误。他们还描述了在至少两颗缺失上颌前牙的 3 至 6 岁儿童中戴入固定矫治器后，这些声音的发音有所改善。
养成非营养习惯
乳前牙过早脱落的另一个影响是，在脱落前没有出现这些习惯的儿童会养成非营养习惯，而且这种习惯的发生频率会增加，尤其是有使用奶嘴、用手指吸吮的儿童和吐舌。通常，在谈到早期牙齿脱落的后遗症时，人们会忽视非营养习惯的养成。更常见的是，据报道，它会导致异常吞咽，也会在广阔的空间中发生舌头推进。长期改变会导致呼吸功能受损和鼻呼吸异常，甚至诱发口呼吸。
由于前牙的过早缺失，导致舌头的位置异常，而形成的不良习惯。舌习惯异常，是主要非营养习惯之一，也是必须解决的极其重要的问题，此外，非营养习惯的存在可能会影响形态变化，例如牙弓空间间隙损失、牙齿位置的异常、咬合关系的异常、牙列拥挤、颌骨问题等。
心理社会后果
目前关于乳前牙早期缺失对儿童生活影响的文献还存在空白。乳前牙的过早脱落可能会影响孩子的外观和心理健康。但是，儿童在六岁之前，不会太注意到乳牙早期缺失对他们的影响。当患儿在进入学龄前期时，与同龄儿童和社会事物有了广泛的接触，知识面能够得到锻炼。这个时候乳前牙的过早缺失，可能会导致患儿拍照不敢露齿，不敢大笑或者抿嘴笑，逐渐影响患儿的心理健康。
总结
数据显示，乳前牙过早脱落所产生的影响可能会或可能不会干扰继承恒牙胚的发育和萌出；影响牙弓完整性；改变言语发音；促进非营养习惯的养成；并影响孩子的审美观和生活质量。
但是通过干预措施可以最大限度地减少乳前牙过早缺失的影响，例如固定美学空间保持器，它可以作为替换缺失前牙的替代方案。虽然这些矫治器主要用于美观，但它们也可以改善孩子的咀嚼和发声。另一种矫治器是下颌舌弓保持器，通常用于解决下颌乳尖牙缺失的问题。
尽可能保留乳牙非常重要，因为乳牙在正在发育的牙弓中充当着恒牙的空间保持器，而恒牙最终将取代它们。当乳牙因外伤或由于广泛龋坏而需要拔牙，从而导致的乳牙过早缺失，可能会发生严重的空间间隙损失。当空间间隙损失时，会限制后续恒牙萌出的空间；在这些情况下，可能需要进行正畸治疗来为恒牙创造足够的空间。
尽管存在上述几点，后期仍需要进行具有更高方法学的进一步对照观察性研究，以报告诸如牙弓周长对于乳切牙和尖牙过早缺失的后遗症、言语模式、口腔功能、美观和生活质量等研究。这些干预措施旨在提供安全的临床实践和对乳前牙过早缺失的充分管理。
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