资料引述
单侧后牙反合
后牙反颌的病因，包括牙齿、骨骼和神经肌肉功能等多种因素的组合。除遗传因素外，在Allen等人的文献综述中，给出了以下潜在的后牙反(牙合)的病因:乳牙滞留时间延长或过早脱落、拥挤、腭裂、遗传控制、牙弓缺陷、牙齿咬合干扰、牙齿解剖或萌出顺序异常、口唇指习惯、关键生长期的口呼吸和TMJ功能障碍、外伤等因素有关。许多学者发现奶嘴吸吮是后牙反(牙合)形成的重要病因，至少在儿童18月龄之前，儿科医生应加强母乳喂养和停止使用安抚奶嘴的习惯并提出确切建议。
单侧后牙反(牙合)是乳牙期和替牙期最常见的错(牙合)畸形之一，发生率为4% ~ 23%。未治疗的单侧后牙反(牙合)是导致颅面畸形和骨面不对称的重要危险因素。这种错(牙合)畸形的病因一般可归因于环境的影响。单侧后牙反形成的最常见原因是由于吸吮习惯、口呼吸和唇封闭不佳导致的上颌弓较下颌弓宽度减小，以及舌在口底位置不正确导致的非典型性吞咽。舌的大小、姿势和功能在错颌畸形和牙颌畸形的病因学中至关重要。舌是与牙弓和双颌直接接触的最有力的肌肉，因此是该区域最重要的力量来源之一。舌头的姿势被认为比舌头的功能更重要，因为吞咽的总时间太短，不会影响牙齿和骨骼的力量平衡。
乳牙期单侧后牙反(牙合)治疗与未治疗的研究
结论：
在乳牙期早期治疗的目标是让第一恒牙在牙弓中正常萌出。选择性磨牙是为了消除下颌的被迫咬合。这有助于调整正常的上下颌关系，对于肌肉平衡和面部颅骨发育非常重要。对于那些选择性磨牙无法纠正的情况，需要进行矫正治疗，旨在创造对称的牙弓和对称的肌肉功能。
单侧后牙反合的影响
在牙列发育过程中，90%以上的后牙反(牙合)表现为下颌骨反合侧向移位，并伴有上下牙槽骨关系的横向宽度差异。下颌骨旋转移位可导致多牙位单侧后牙反(牙合)，下颌牙弓中线偏移，髁突发育不对称，颊侧A-P关系不对称，颏部向反(牙合)侧偏移，且双侧咀嚼肌活动不对称等。
结论：发育中的单侧后牙反患者的髁突不对称指数增加是骨骼生长改变的标志，应在诊断过程和治疗计划中加以考虑。单侧后牙反中髁突不对称的发生率较高，正畸治疗应以恢复双侧骨性和功能平衡为目标，同时治疗牙位异常。
单侧后牙反合的三维评估
早期治疗单侧后牙反合的方法及矫治器
从单侧后牙反合的形成原因及其临床表现可以知道，大部分单侧后牙反合侧的上颌骨往往横向发育不足，所以上颌扩弓是治疗儿童后牙反合最有效的办法。而对于“扩弓”这个名词在早期干预是很常见的，以往的文章中也有扩弓器的阐述。在替牙期解除单侧后牙反合其实需要扩弓的量需并不会很多，时间效能上会很快，通常1-3个月即可达到干预效果，前2-3周即可扩开上颌达到目标，剩余维持2-3个月左右，当然根据具体情况可调整时间。但最重要的是在与扩弓后的效果保持，其中就包括术前评估中检查的软组织（唇，舌，咀嚼肌等）存在的问题的协调。
扩弓器的选择取决于各种因素，包括患者的年龄、错颌畸形的严重程度、所需的扩张量以及治疗目标。一些常见的扩弓器类型包括：Superscrew ,W arch, Haas,Hyrax,Quad Helix （四眼簧）, Removable Palatal Expander(可摘式)…这里我们展示四种传统在儿童干预中常用的扩弓器(如下图所示)。
近几年随着无托槽隐形矫治技术的发展趋势越来越快，儿童早期干预领域也出现了隐形矫正介入，虽然传统矫治器不能被隐形取缔，但是在一些多元化治疗的功能上，无托槽隐形矫正技术存在着一定优势，比如除了美观舒适度异物感小之外，隐形治疗优势还体现在牙列扩弓（扩弓量不大的情况下）和牙列间隙预留，个别牙移动等等。但同样应用无托槽隐形矫正也需要临床医生的正确诊断。
早期治疗单侧后牙反合的重要因素
1.患者的年龄根据参考信息中的研究结果，早期治疗（5岁开始）可以在81%的患者中实现反合的矫正，而在未经治疗的组中，仅有28%的患者自行纠正了反合。因此，早期干预治疗可以提高治疗成功的机会。
2.患者的症状和临床表现。反合可能导致咀嚼功能障碍、颞颌关节问题以及其他口腔健康问题。如果患者有明显的症状或功能障碍，干预治疗可能是必要的。
3.患者的合作度。干预治疗通常需要患者积极配合，如佩戴矫治器、定期复诊等。如果患者无法合作或不愿接受治疗，干预治疗可能无法成功。
4.医生的专业判断。医生需要综合考虑患者的年龄、症状、合作度以及其他相关因素，来做出是否进行干预治疗的决定。
综上所述，决定是否进行干预治疗时，年龄、症状、合作度以及医生的专业判断是最重要的因素之一。
早期治疗单侧后牙反合的影响
（一）早期治疗单侧后牙反合的对面部的影响
在替牙期进行单侧后牙反合的治疗可以纠正下颌骨的偏移，并改善面部的不对称性。此外，患有一侧后牙反合的儿童的腭部体积增加的比例与对照组儿童相似。
（三）早期治疗单侧后牙反合的对舌的影响
多数单侧后牙反(牙合)患儿舌位位于口底;这证实了舌位在该错畸形病因中的重要性，在治疗后，单侧后牙反颌的儿童中，舌头姿势随着时间的推移发生了显著的变化
（四）早期治疗单侧后牙反合的对下颌骨宽度的影响
下颌骨数字化模型与标记:红色为牙标记，绿色为参考平面标记。黄色的FACC，用来计算角度。b尖牙间和磨牙间(舌侧和前庭)距离为白色，将RPE治疗前后的下颌骨数字模型进行叠加，显示下颌骨对RPE治疗的反应
临床常用矫治器的效果对比
① Quad-helix和hyrax扩弓器效果比较
②Quad-helix和NPE2效果对比
在两种模型中，最高的应力出现在中颚缝的C点。四螺旋模型的应力比NPE2模型的应力更高。在两种模型中，中颚缝的应力从前向后逐渐增加，然后在D点附近（即腭骨附近）迅速减小（图3）
③CAT与RME效果对比
结论:
小结
病例展示一
正畸专科检查：
问题列表：
乳前牙深覆合
诊断：
安氏II类
干预治疗计划：
1.上颌佩戴颌垫式hass扩弓器（设计扩弓器偏反合侧），解除反合
2.建议辅助肌功能训练器并逐步克除偏侧进食习惯
3.观察后续牙齿替换情况
当上颌扩弓出现一定效果后，便可以将后牙区颌垫分次降低。后续复盘整个病例发现有两个点在临床上需要在前期注意：第一83牙尖可以分次调磨，降低后期颌干扰的因素；第二在设计上，上颌前牙区基托应减少接近乳前牙区，以免造成乳牙前牙过度唇倾，可以在矫治器回来时试戴完就立马调整基托覆盖面积
术后影像片检查：
1.牙齿数目：正常
2.牙槽骨：无异常
3.髁状突：双侧髁突形态不完全对称（需要继续观察）
4.萌出道：继续观察
小结
从口内对比可以看出，hass扩弓器在扩弓效果上是很不错的，仅扩弓牙弓形态就能饱满。反合解除后，中线回正较多。在时间上也很快，三周后牙反合基本解除，一个月结束扩弓及颌垫基本磨除，三个月稳定后拆除扩弓器。不过在矫治器设计部分，上腭部基托覆盖面积没有在操作前调整到合适状态，导致在扩弓过程中，出现不需要的乳前牙唇倾，以至于结束后左侧乳前牙覆盖比右侧偏大。另外hass扩弓器的横向扩展在双侧表现的也同样出色，即便设计在偏反合侧，但非反合侧扩弓量仍然较大。当然这在临床对于上颌牙列整体需要较多的扩弓量的病例来说绝对是好的现象。
从面型对比最直观的应该是右上嘴角的饱满度有少量增加，但在微笑部分，似乎肌肉还没有反应过了，笑线同干预前一样，并没有很大的改观。侧貌看，嘴唇突度有少量的改善。家长诉咀嚼有改观。
三个月后复查，右侧单侧后牙反合解除效果稳定，牙列中线有进一步对齐趋势；另外下颌牙弓并没有适应性的发育，而是上颌左侧的扩弓效果有部分回弹，左侧后牙覆盖减少。
在术后五个月复查中我们可以看到微笑照已经发生了明显的变化，笑容变得更协调。上唇双侧唇缘线条流畅很多，嘴角饱满度一致。牙列中线基本对齐。
上颌我们以11-21腭侧龈乳头为参考标志，术前（红色虚线）与术后（绿色虚线）扩弓最明显的是右侧；下颌我们以右下乳5为参考标志，下颌随着上颌牙弓扩展而产生自适应扩弓效果。
在术前与术后5个月对比，左侧的扩弓会反弹一小部分，这表明在使用常规扩弓器时，尽管在左右两侧表现差别不大的扩弓效果，但是随着时间的推移，单侧反合解除后其扩弓效果会稳定。而非反合侧由于下颌发育自限制原因，并不会一直维持很大的扩弓量。当然，扩弓效果的稳定程度还有一部分原因取决于：时间。
下颌牙弓宽度的发育结果：前牙扭转会有所变化。后牙咬合为了适应上颌宽度而自发扩展，虽然不及被动扩弓效果明显，但足以说明上颌骨横向宽度正常也会促进喜爱和骨的发育。
临床上在生长发育期我们需要牙弓快速发育，还可进食偏硬食物或者通过磨牙棒等辅助器材。
镜面脸型（术前-复查）对比
图1a为术前面型照，（图1b）为术前镜面成像（右脸与左脸）；图2a为术后5个月复查面型照，图2b为术后镜面成像（右脸与左脸）；对比我们可以发现在术前，左脸与右脸的差异明显，而术后左脸与右脸差异减少很多，证明干预单侧后牙反合对面型的对称性和发育有一定的改善。
影像片（术前-术后-复查）
检查分析：术后5个月左右关节改建时间，双侧髁突形态及对称性有一定改善，不排除有拍片误差的原因。
病例展示二
基本资料
姓名：李xx 性别：女
年龄：7岁 职业：学生
主诉：咬合不佳
治疗要求：咬合不对
家族史：否认
既往病史：否认
过敏史：否认（暂未发现）
不良习惯史：偏侧咀嚼
就诊时间：2024年1月
Tips：术前口内添加自主附件（在面对第一次看牙的小朋友，根据情况主次操作，把重要的部分提前做或者是把简单部分先做，逐步引导。）
模型图（术前）
正畸专科检查
前牙覆合覆盖：浅覆合浅覆盖
磨牙咬合关系:双侧尖对尖咬合关系（右侧后牙反覆盖反覆合）
牙列：替牙期，上下牙列不齐；上下牙列稀疏；上下牙列中线不一致；
牙弓：上牙弓偏尖圆形，下颌牙弓偏方圆形
面部比例：基本一致（右脸稍偏大），颏部偏右。
其他：口腔卫生较好
初诊影像片检查：
1.牙齿数目：正常，未见明显智齿牙胚
2.牙槽骨：无异常，上颌骨发育不足
3.髁状突：双侧髁突形态不完全对称
4.萌出道：基本足够
问题列表：
乳前牙浅覆合浅覆盖，双侧磨牙尖对尖
上下牙列不齐，上颌牙列拥挤
乳磨牙咬合关系:中性偏近中
口腔卫生一般（口内多颗龋坏）
诊断：
安氏II类;骨性III类趋势；低角
干预治疗计划：
1.全口隐形介入干预治疗
2.解除单侧后牙反合，协调弓形
3.排列前牙散隙，预留恒牙萌出间隙
二期精调结束，因为上颌侧切牙正萌，这个阶段时让患者观察恒牙萌出情况，矫治器先不佩戴，休止一段时间，可正常饮食。观察牙齿维持情况。
观察期：一个月左右，正常侧22萌出角度基本正常，反合侧12萌出冠扭转，偏腭侧；未佩戴矫治器阶段发现下颌前牙整齐度有少量反弹；后牙咬合关系稳定。
观察期：两个月左右，11,21之间间隙有反弹趋势；其中下颌前牙31，41反弹最为明显；后牙咬合稳定。
模型图（复查）
术后影像片检查：
1.牙齿数目：正常，未见明显智齿牙胚
2.牙槽骨：无异常
3.髁状突：双侧髁突形态对称性有改善
4.萌出道：基本正常
个人体会
对于儿童单侧后牙反合患者在早期干预是有必要的，在生长发育期及时纠正上颌骨到正常位置，对于后续面部发育的协调性，咬合关系稳定性以及关节的对称性都有着很重要的意义。而乳牙和替牙期相对于恒牙期及成年后在效果和时间上都有很明显的优势。同样，越早干预可选择的治疗工具也会多很多。临床中正畸医生以及儿牙医生在评估诊断时单侧后牙反合时，应综合考量患者适合的治疗工具。我们会遇到有一部分儿童患者在临床上出现牙尖磨耗不足的原因而导致咬合偏移形成的反合，通常可以先逐次调磨牙尖至咬合自适应，若还是无法完全纠正反合则再介入矫治器的干预。
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