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高角伴下颌后缩的病例是正畸治疗最复杂的病例类型之一。据统计『1998』，高角伴下颌后缩的发病率约为3.5%，安氏II类错颌畸形的患者中，有约50%表现为高角伴下颌后缩。安氏II类磨牙关系的儿童与I类相比，具有更大的高角倾向。这类患者的面部美学和功能问题显著，表现为下颌高度增加、面部轮廓过于凸出以及咀嚼肌力和咬合力较弱。与I类均角群体相比，高角伴下颌后缩个体表现出典型的颅面形态学差异。1、上颌骨：研究表明，高角个体与正常个体相比。上颌前部和后部高度无统计学差异。在高角开（牙合）群体中，上颌骨长度和SNA角偏小。高角群体的前部和后部上颌牙槽骨高度均增加，提示，高角群体与正常群体相比，主要体现在上颌牙槽骨的差异，而非上颌基骨差异。2、下颌骨：高角个体与正常个体相比，前面高更高，后面高无统计学差异，但高角群体升支长度偏短。下颌角角度偏大，下颌平面角偏陡。下颌前部牙槽高度无增加，后部牙槽高度偏高。3、横向宽度：上颌骨和下颌骨的横向生长与垂直向生长紧密相关，高角下颌后缩个体的横向宽度也受到影响。在II类1分类群体中，上牙弓和下牙弓的磨牙宽度往往低于正常群体，并且在牙列发育的初期已经存在差异。高角患者的横向宽度也更窄。4、皮质骨：高角型个体与低角型相比，下颌正中联合位置较高且较薄，上颌和下颌的皮质骨也较薄。这些差异可能会影响牙齿矫正、颌面手术以及整体的口腔健康。5、咀嚼肌：与均角和低角的群体相比，高角个体的咀嚼肌较小，咀嚼肌力较弱（见下图）。高角表型个体的咀嚼肌力与咬合接触，咬合支持和咀嚼行为呈正相关。颌骨关系在垂直向对咀嚼力的影响比矢状向更显著。Schudy 是最早强调垂直向生长会影响下颌矢状向位置的重要性的人之一。研究表明，在生长过程中，颌骨的矢状向与垂直向变化之间存在相关性，下颌的旋转在确定矢状向和垂直向关系至关重要。为了理解旋转，有必要区分下颌平面的旋转和下颌骨的实际旋转（见下图）。A. 下颌相对于颅底的表观旋转：表观旋转是指观察到的下颌骨相对于颅底的旋转运动，可能受到多种因素的影响，包括牙齿和颌骨的生长或移动。B. 基于下颌骨重叠的角形重塑：角形重塑是指通过比较不同时间点的下颌骨影像，分析下颌骨相对于颅底的角形变化，这通常涉及对下颌骨的某些部位进行重叠比较，以观察其形态的变化。C. 下颌相对于颅底的真实旋转：真实旋转是指下颌特定的种植体参照相对于颅底的旋转。这种测量方式更加精确。未经治疗儿童及青少年的下颌通常以每年0.4°~1.3°的速度发生逆旋生长。高角患者的真性逆旋明显低于低角患者23%~43%。真性下颌旋转是决定颏部位置最重要的因素。由于颏部几乎不会发生改建，因此只有三种方式能解释未经治疗群体的颏部矢状向变化，即：髁突生长，关节窝的改变以及下颌的真性旋转。上图中的两名患者分别展示了不同的下颌骨生长模式。
后旋患者（A）髁突生长了大约3-4mm，关节窝位置无变化，颏部无改建重塑，理论上应使颏部前移3-4mm，但实际颏部的矢状向位置未发生变化，这表明发生了真性顺旋。
前旋患者（B）髁突生长了大约3-4mm，关节窝后移约mm，这本应导致颏部前移3-4毫米，但实际颏部 前移了4-5毫米，这表明发生了真性逆旋。
这充分说明颌骨生长和旋转对下巴位置的影响可能相互抵消，导致观察到的颏部位置变化与预期不一致。
干预治疗的时机和稳定性
下颌后缩在早期不易辨别和预判，在14-16岁被诊断为下颌后缩的青少年，在6-7岁时仅表现出有限的颅面形态学差异。而大多数高角患者的生长模式在早期就已经建立。
下图描述了两组儿童的生长发育情况，一组是离散生长型（hyperdivegent，上排），另一组是正常型（下排）。通过比较6岁与9岁（A和D）、6岁与12岁（B和E）、以及6岁与15岁（C和F）之间的颅底重叠图像，展示了儿童在不同年龄段的生长变化。
离散生长型儿童的颅底和面部结构生长方式与正常儿童不同，这可能影响牙齿排列、颌骨发育以及面部外观。1、离散生长型和聚合生长型个体在6岁时已经确立了垂直向上的差异。而被针对为下颌后缩型的青少年在6-7岁时颅面形态学差异不显著。2、大多数15岁具有较高下颌平面角的个体，在6至15岁期间也表现出较高的下颌平面角。3、Bishara和Jakobsen的研究显示，5岁时被分类为长脸型的个体，到25岁时仍有82%保持长脸型。大多数6岁离散生长型型儿童在15岁时表现为高角型，其中25%随时间恶化。6岁高角人群中的大多数（64％）在15岁时仍为高角。4、高角型个体的颌骨关系不会随时间改善。他们的下颌平面角在6至15岁之间仅减小了0.3°，而均角和低角受试者分别减小了2.5°和4.0°。高角受试者的SNB角度仅增加0.2°，而均角和低角受试者分别为1.2°和1.4°。5. 大约75%的10岁儿童，无论被分类为高角型、均角型还是低角型，都能保持其分类至15岁。6、下颌高度在深覆合和开合患者之间的差异在4岁时就已经非常显著。这强调了早期诊断和干预在正畸治疗中的重要性，因为生长模式一旦确定，改变起来可能非常困难。
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高角下颌后缩错颌畸形是正畸治疗最复杂的病例类型之一。据统计，高角伴下颌后缩的发病率约为3.5%，安氏II类错颌畸形的患者中，有约50%表现为高角伴下颌后缩。安氏II类磨牙关系的儿童与I类相比，具有更大的高角倾向。这类患者的面部美学和功能问题显著，表现为下颌高度增加、面部轮廓过于凸出以及咀嚼肌力和咬合力较弱。高角下颌后缩错颌畸型的病因分析
颅颌面、牙槽骨和咬合的表型特征是由遗传因素、表观遗传因素（即基因表达的调控）以及环境因素共同决定的。基因对表型的贡献程度会因其所处的环境而有很大差异。同一基因型在不同环境条件下可以产生不同的表型。表型变异较大的特征往往受基因的直接控制较少，或者随生长发育变化较缓慢。在时间维度上影响错颌畸形的三个主要环境因素包括不良习惯、异常呼吸和异常咀嚼肌力，其中只有两个因素解释了高角下颌后缩错颌畸形的发展。目前的研究表明不良习惯并非导致高角下颌后缩表型的主要病因。 1、吸吮拇指、咬指甲、吸吮舌头和吐舌是幼儿中最常见的不良习惯，但吸吮手指的普遍性因人群而异，且随着吸吮安抚奶嘴习惯的增加而减少。2、在乳牙期儿童中，吸吮手指或安抚奶嘴不良习惯与反颌（cross-bites）发生呈正相关。3、长期的吮吸拇指不良习惯可能与II类上颌前突错颌畸形的发展有关。一项针对7至16岁的持续有吮指习惯儿童的研究结果显示，这些儿童倾向于出现开合（open-bite）、II磨牙和尖牙关系、上切牙前突以及上颌骨变长，但对下颌或腭平面角度没有影响。4、Buschang等人提出，吮指习惯可以解释部分上颌发育异常的问题，但不适用于解释下颌后缩的高角型错颌畸形，后者主要是由于下颌发育异常引起的。上呼吸道、中呼吸道和下呼吸道的异常与颅面发育的关联比不良习惯更为紧密，这些变化导致了过度高角倾向下颌后缩的表型。大量研究表明了异常呼吸与高角表型的相关性。异常呼吸被视为高角伴下颌后缩错颌畸形发展的主要环境因素。扁桃体肥大、过敏性鼻炎和腺样体肥大的群体具有相似的颅颌面表型，说明了慢性呼吸道干扰对于表型的影响。1、Harvold在1981年的经典实验呈现了呼吸方式与颅面形态变化之间的因果关系。与对照组的恒河猴相比，那些鼻道阻塞的恒河猴发展出了更陡峭的下颌平面和更大的下颌角。当去除鼻部阻塞时，恒河猴颅面生长又回到了正常模式。2、Linder-Aronson是最早报告腺样体肥大口呼吸儿童与正常鼻呼吸儿童之间差异的研究者之一。腺样体肥大的儿童下前面高增加、下颌角和下颌平面角更大、上牙弓狭窄、上切牙唇倾。![]()
3、腺样体切除术后，大多数儿童（约75%）在一年内转为鼻呼吸，五年后下颌平面角、牙弓宽度和切牙倾斜度有自发改善。腺样体切除术会影响下颌生长方向，使其更趋于水平，且与对照组相比，下颌生长更向前。腺样体切除术的时机似乎是决定生长变化的重要因素。4、睡眠呼吸暂停综合征的患者表现出与腺样体肥大相似的颅颌面表型，如陡峭的咬合平面和下颌平面角，以及前牙开合等。5、过敏性鼻炎与颅面发育有关、常年过敏性鼻炎导致口呼吸的患儿与其兄弟姐妹相比，表现为腭部高拱，SNB更小，前牙覆盖更大，下面高更长，下颌角和下颌平面角更大。常年患有慢性过敏性鼻炎的6-16岁儿童比正常人表现出更显著的高角倾向，其高角的程度与过敏性鼻炎的严重程度直接相关。1. 历史研究上，咀嚼肌力量的减少被认为是导致高角下颌后缩面型的主要原因。2. 人类学研究显示，生活在原始条件下的人群，由于食用较硬食物，其错颌畸形的发病率远低于食用加工食品的现代人群。精细饮食导致的适应性变化，如下颌平面角和下颌角增大、颌骨变窄等，这与咀嚼肌力的变化密切相关。![]()
3、高角型与咀嚼肌尺寸减小，肌电图活动低和肌肉效率降低直接相关。牙槽骨高度的变化也与咀嚼肌功能下降有关。下颌平面角较大的成年人的咀嚼力明显弱于均角和低角人群。4. 动物实验表明，软食和硬食喂养的动物在肌肉力量、肌肉形态和颅面生长方面存在差异，软食喂养的动物表现出咀嚼肌结构差异、咬合力降低、颌骨生长差异和骨重塑差异。下颌角的重塑过程与咬肌和翼内肌肉的大小直接相关；切除咬肌和翼肌会导致髁突生长，下颌长度和升支高度的变化。5、患有肌营养不良症和脊髓性肌萎缩症的患者最明显地证明了肌功能与高角之间的关系。基因的缺陷直接削弱了咀嚼肌，间接产生了严重的高角下颌后缩表型。6、更重要的是，咀嚼肌的增强会产生与薄弱的肌肉相反的形态变化。接受过治疗的高角患者咀嚼运动显示出比未经治疗的高角患者发生了更显著的真性下颌逆旋，甚至比颏兜垂直牵引治疗的患者更显著。Ingervall和Bitsanis还表明咀嚼肌训练会使咬合力显着增加，并且下颌骨逆旋的幅度大于预期。 下颌旋转是关键
下颌位置（mandibular posture）与气道阻塞、咀嚼肌力量减弱之间的关系紧密，下颌位置的变化为气道阻塞和咀嚼肌力减退产生的高角下颌后缩错颌畸形（hyperdivergent retrognathic phenotype）提供了唯一的逻辑解释。Navarro等人的研究发现下颌顺旋（posterior mandibular rotation）与咀嚼肌功能减弱有关，从而提供了咀嚼肌力量与下颌位置之间关系的直接证据。此外，文中还提到了肌肉力量与体态间的间接证据，例如肌肉力量被认为是站姿的一个限制因素，也是帕金森病患者站姿不稳定的主要原因，还与慢性腰痛患者的体态有关。肌肉训练也被广泛用于纠正体态异常。在气道阻塞的患者中下颌和舌头通常处于低位。口呼吸者必须改变下颌位置才能正常呼吸，从三维方向来看，下颌下降比下颌前伸或侧方移位下颌对呼吸道的改善更有效。实验性地阻塞上呼吸道会导致下颌的姿势位下降，并且增加5°的头颈前倾。![]()
对于有生长发育潜力的儿童和青少年，习惯性的下颌前伸将引发牙齿、牙槽复合体和下颌的一系列适应性改建（见下图）。![]()
- 下颌位置的降低会增加下颌平面角，并减少面高前后比。
- 随着时间的推移，下颌位置的降低会导致前部面高增加和前牙的过度萌出。若伴有吐舌习惯可能会导致前牙开合。
- 下颌切牙代偿性倾斜来适应下颌位置的下移。下前牙舌倾和过度萌出会导致颏部及正中联合形态的变化和拥挤程度的增加。
- 下颌位置和舌位的降低会导致上牙弓狭窄，伴反合发生的可能。
- 下颌位置的降低会导致髁突向后上方生长改建及下颌生长改建模式的变化，这又会进一步导致下颌角的增大。
理论上，治疗性地逆时针旋转下颌可以改善高角伴下颌后缩的错颌畸形。Buschang的研究表明可以对生长发育中的高角下颌后缩错颌畸形的患者进行有意义的颌骨生长改良。通过植入微种植体压低上颌后牙，实现了了平均3.9°的下颌平面逆时针旋转（见下图A）。下颌逆旋使颏部前移2.4 mm，SNB角增加2.1°，面部凸度增加3.2°，下颌角减小2.4°。治疗结果与患者的生长发育有关；下颌生长发育速度更快的患者只需要更少的压低干预就能产生理想的效果（见下图B）。
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