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山东双合煤矿有限公司“12·30”较大涉险事故防范和整改措施评估报告
按照国家矿山安全监察局山东局党组安排，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》等要求，由事故调查处牵头，邀请原事故调查组成员成立了事故评估组，对山东双合煤矿有限公司“12·30”较大涉险事故防范和整改措施落实情况进行了评估，评估如下。2023年12月30日，山东双合煤矿有限公司在启封3下105综采工作面密闭过程中二氧化碳气体溢出，造成10人涉险被困，经全力抢救，被困人员全部安全升井，直接经济损失10.8万元。2024年1月9日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》（矿安〔2023〕7号）等规定，国家矿山安全监察局山东局（以下简称山东局）组织济宁市能源局、鱼台县应急管理局、鱼台县公安局、鱼台县总工会等部门成立事故调查组，开展事故调查和处理工作，鱼台县纪委监委介入调查。2024年4月7日，事故调查组向《山东双合煤矿有限公司“12·30”较大涉险事故调查报告》，并经山东局第1次局务会审议通过。4月10日，山东局印发《关于双河煤矿有限公司“12·30”较大涉险事故结案的通知》（矿安鲁〔2024〕31号），予以结案。2024年12月24日至26日，山东局事故调查处牵头，组织山东局监察执法四处、济宁市能源局、鱼台县应急管理局、鱼台县公安局、鱼台县总工会等有关部门成立了事故评估组，并制定了评估工作方案。评估组采用现场核查、座谈问询、查阅资料、逢查必考等方式，对相关责任人政务处分、行政处罚情况及事故防范和整改措施落实情况进行了审查核实。同时，邀请鱼台县纪委监委同步开展评估工作。《事故调查报告》对9名责任人分别给予党纪、政务处分。其中：党内严重警告、政务撤职处分4人；党内警告、政务记大过处分1人；政务记大过处分3人；政务撤职处分1人。经纪委监委核查有关文件和档案，全部落实到位。依据《事故调查报告》，山东局对双合煤矿给予警告，行政罚款100万元；对7名责任人行政罚款共计52.15万元。经核查，均已按期缴纳。（一）牢固树立安全发展理念。双合煤矿“12·30”较大涉险事故发生后，矿井长期处于停产整顿状态。职工队伍呈现“三个一批”现象。一批职工合同到期解约下岗，一批职工无班可上待岗在家，即使是上班的一批职工收入也只有平时的70%，全体员工思想观念发生了很大转变。深刻认识到了安全发展的重要性，真正理解了“企业不消灭事故，事故就消灭企业”“拥有安全才能拥有一切，没有安全就没有一切”等安全发展理念。全体管理人员痛定思痛、凝成共识：坚决落实“两个至上”，统筹好发展和安全，坚决守住安全底线。坚决做到“依法办矿、依法管矿”，真正做到“不安全，不生产”。要自始至终把安全放在高于一切的位置，做到“一切为了安全，一切服务安全，一切服从安全”。（二）加强风险辨识管控和隐患排查治理双重预防机制建设。一是全面开展隐蔽致灾因素普查工作。矿井委托第三方根据矿井2025年至2028年采掘接续计划，开展了隐蔽致灾因素普查，查清3至5年内生产区、规划区和其他区域的各类隐蔽致灾因素，并制定针对性管控措施。二是用新理念提升办矿水平。矿井严格落实“依法管矿、依法办矿”的新理念，严格按照《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全生产条例》《煤矿安全规程》《安全生产标准化管理体系》等一系列法律法规，规范矿井安全管理。三是用新技术破除安全瓶颈。加快推进接续采区充填开采工艺，从源头上解决对矿井威胁最大的自然发火防火和冲击地压两个灾害。四是用新装备提升本安能力。对全矿进行智能化改造，从供电系统、通讯网络、人员定位、无监控不作业等6个方面，使高风险作业场所逐步达到少人、无人模式，推进本质安全型矿井建设，落实安全管理模式向事前预防转型。（三）加强矿井技术管理工作。一是建立健全了以总工程师为首的技术管理体系，配齐配强各专业副总工程师。二是完善并升级矿井的各大系统，通、压、提、供、人员定位、通信联络，拓展了矿井的防冲监测系统。完善了矿井的防灭火系统，形成了地面大流量注氮，井下大流量注凝胶的强有力防灭火手段，同时完善了矿井的束管监测系统和气谱分析。三是对全矿井的设计方案进行全面梳理诊断，从矿井、采区、工作面、顺槽进行优化，从源头减少风险隐患。四是对煤层发火期、三带观测、防冲预警指标等已有的技术参数重新进行校验，为下一步生产提供准确依据。（四）加强全员安全教育培训。停产期间矿井成立停工学习培训领导小组，编制了培训方案，详细部署停工学习期间的培训工作。一是根据上级年度培训计划安排，组织主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员及专业技术人员进行培训，提升安全生产知识和管理能力。二是开展全员培训，于1月17日至2月3日，采取外聘讲师的方式分6期，每期3天开展全员安全教育培训，共494人参加。三是积极组织返矿人员安全培训9期388人次，组织单轨吊运行和维护人员开展单轨吊专项培训2期25人次，组织开展《关于依法严格生产安全责任事故惩戒推进企业主体责任落实的意见》培训三期350余人次。四是矿井开展“四类人员”（安全生产管理人员、班组长、特种作业人员和其他从业人员）素质提升活动，稳步提升从业人员安全技能。（五）上级企业积极履行安全管理职责。中油燃气集团（控股）有限公司与济宁矿业集团有限公司就双合煤矿管理事宜，签订了合作协议。按照中油燃气集团占比70%，济宁能源发展集团有限公司占比30%，采取大股东委托小股东安全生产经营管理模式，所有投资均由中油燃气集团（控股）有限公司负责，所有安全生产经营管理工作均由济宁矿业集团有限公司负责管理，双合煤矿安全生产工作均纳入济宁矿业集团有限公司统一管理。（一）双合煤矿受教育情况。双合煤矿深刻吸取事故教训，不断增强全员安全意识，强化安全风险辨识和管控，提高安全管理水平。一是矿井于2024年1月4日至5日，开展了“12·30”较大涉险事故警示教育会，400余人参加，二是把每年的12月30日定为双合煤矿“安全警示教育日”。三是常态化开展警示教育活动，通过选取鲜活的视频小案例再现事故场景进行警示学习，并由工区管理人员、班组长、岗位人员剖析事故案例，结合自身谈防范措施，切实震慑职工不触碰红线，警示职工遵章作业提升职工安全意识。（二）鱼台县煤炭行业领域受教育情况。一是事故发生后，鱼台县对双合煤矿、鹿洼煤矿主要负责人进行了警示约谈，召集全县所有部门及辖区企业前往双合煤矿现场开展警示教育，深刻吸取事故教训，全领域加强安全生产防范，筑牢安全生产防线。二是鱼台县应急局组织双合煤矿学习宣贯《关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》《煤矿安全生产条例》《国务院安委会关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》《关于进一步压实安全生产责任全面提升煤矿安全监管和治理能力的通知》等新规定，累计1140余人次受到教育，进一步提升职工安全生产意识。（三）鱼台县及相关部门汲取事故教训情况。一是压实安全监管责任。鱼台县委、县政府对照党政领导干部安全生产责任制，深刻反思涉险事故暴露出的监管部门安全监管存在漏洞，企业安全理念欠缺、安全管理薄弱、安全技术落后、重生产轻安全、人治代替法治等突出问题，先后多次召开安全生产专题会议，传达学习上级会议精神，研究部署煤矿领域安全生产工作。二是严格驻矿包保。进一步修订完善煤矿联系包保和煤矿安全生产驻矿盯守制度，将监管责任明确到岗到人，重点时段在双合煤矿进行驻矿盯守，选聘4名有安全管理经验的人员，实行24小时驻矿盯守。三是专题研究措施。鱼台县专题研究煤矿领域安全生产工作，引进济能发集团对双合煤矿进行安全管理，强化重大灾害防治，严格落实重点时段安全管控工作等11条长久治本措施。四是加强安全检查指导。鱼台县安委会下设煤矿安全生产专业委员会，定期组织成员单位开展联合检查，协调解决重大风险隐患。配合市能源局对辖区内煤矿企业开展了“诊断式”安全评价，双合煤矿发现问题151条，其中重大风险10项，重大隐患1项，典型问题19项，提出建议14条。1.矿井吸取事故教训不深刻，警示教育工作不到位，安全培训流于形式。抽查发现，部分管理人员对近期省内事故情况不熟悉。2.矿井安全生产责任制、矿井安全管理制度不完善，全员安全责任制未及时修编，缺少董事长安全生产责任制。3.按照人事管理权限，属于中油燃气投资集团有限公司处分的3名事故责任人，以下发通知代替处分决定。1.煤矿要深刻吸取事故教训，进一步加强警示教育，强化全员教育培训效果；要用好诊断式安全评价成果，建立责任倒查机制，举一反三彻底整改存在的问题隐患。2.上级集团公司要指导监督双合煤矿完善安全管理机构，配齐安全管理人员，完善安全管理制度，明晰董事长法定职责；加大对双合煤矿的技术指导，严格技术措施的审核把关；合理下达经济任务指标，确保矿井依法依规组织生产。3.鱼台县要进一步压实安全监管责任，加强对双合煤矿复工复产期间的安全监督检查，确保矿井安全稳定；要进一步加大监管执法力度。《事故调查报告》中对责任单位和责任人员的责任追究及行政处罚情况已落实到位，事故防范和整改落实措施已基本落实，评估结果为合格。
