随着按病组和病种分值（DRG/DIP）支付改革深入推进，许多医院面临经营挑战。与此同时，我国参保群众对医疗需求追求的无限性和医保资金的有限性之间的矛盾日益突出，医院自身也在积极寻求新的发展模式。
在此背景下，医疗机构与保险机构开展创新合作，医药险融合已成发展新趋势。
然而，医药险开展合作仍存在一些难点。如何突破医药险合作壁垒，创新商业健康险供给，成为医、药、险共同面对的课题。
推动商保与基本医保协同发展
医保支付在近期迎来重磅改革。今年7月底，国家医保局正式印发《国家医疗保障局办公室关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（以下简称《通知》）。
从宏观来看，DRG/DIP支付改革一方面能够更加科学的配置医疗资源，促进医院精细化管理。另一方面能够有效减少“大处方”“大检查”，减少患者不必要的医疗支出，为老百姓省下更多“救命钱”。
而在北京市希思科临床肿瘤学研究基金会理事长李进看来，《通知》对生物制药企业有不同的影响，部分医院倾向于不采购新药来承担风险，导致了恶性循环：医保没钱，医生无措，患者无药，商保迷途，药企无为。“近两年中国药企的创新产品都选择向国外转移的现象应该引起我们高度的重视。”
改革对医院的经营也形成了较大挑战。DRG基于区域范围内病种历史住院费用数据，总住院费用数据、医保基金收支预算确定，“目录外药物”并不会从中分离。即便患者想要自费，仍会被算到整个单次就诊费用里，并不会独立出来。因此如果治疗下来对应DRG付费超标，医保支付金额超出部分则由医院自己承担，从而导致部分医院面临亏损。
在DRG/DIP支付改革的背景下，政府部门已出台相关规定，鼓励医疗机构与保险机构开展创新合作，医药险融合已成发展趋势。国务院日前印发的《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》（以下简称“新‘国十条’”）明确提出，提升健康保险服务保障水平，将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围。
2024年9月，国家金融监督管理总局表示，将根据新“国十条”的部署出台商业健康保险配套政策文件。总体考虑是，进一步明确未来商业健康保险的发展方向和路径，扩大服务人群、服务领域、服务方式，满足人民群众多样化的健康保障需求。在服务人群上，围绕老年人、患病人群、新市民等群体的需求，开发适配的产品，让老百姓买得到、买得放心。在服务领域上，促进健康保险与健康产业链、生物医药产业协同，将更多医疗新技术、新药品、新器械的应用纳入保障范围，提升理赔服务品质。在服务方式上，逐步从事后理赔向事中事前增值服务转变，不断优化健康保险、健康管理综合服务，让客户省心、省钱、省时。
国家医保局党组成员、副局长李滔也指出，商业健康保险是多层次医疗保障体系的重要组成部分，要与社会保险统筹谋划、一体推进、协同发展。要以惠民保为抓手，强化医保数智赋能、创新支付等措施，推动商业健康保险与基本医保错位发展，更好支持医药创新、更加充分保障人民群众多元保障需求。
突破医药险合作壁垒
在国家政策的推动下，商业健康险被寄予厚望。最近几年，为了适应人民群众“病有所医”和“病有所依”的民生诉求，商业健康保险持续发力，服务保障功能显著提升。但与此同时，商业健康险在中国医疗卫生总支付中所占比例仍然有限。
从需求端来看，公众对商业健康险的需求日益增长，以满足多层次保障体系的要求。从供给端来看，随着先进医疗器械的创新，对支付方式的支持需求也日益增加。然而，百万医疗险等产品在新医改政策下面临定位尴尬的问题，难以满足公众对先进药械的需求。这导致了医疗险需求和供给端的不匹配，进而影响了商业健康险的发展。
如何突破医药险合作壁垒？监管部门、保险公司及相关机构都在思考这个问题。
对于推动商业健康险升级，解决创新药支付问题，需要保险行业与医药产业的深度合作。
监管层面，在国新办举行的国务院政策例行吹风会上，国家金融监督管理总局相关司局表示，在数据互联互通方面，促进商业健康保险与医保、医疗、医药协同发展，打通数据堵点和信息卡点，共同推进跨行业跨部门的信息互联互通和联动赋能，让产品的定价更科学、更精准。在医疗健康大数据应用方面，实现商业健康保险就医费用一站式结算，让数据多跑路，让客户少跑腿，让保险理赔更便捷。在财税政策方面，引导保险行业用足用好相关税收优惠政策，让健康保险惠及更多企事业单位和个人。
“保险行业要注重健康险产品创新研发，将创新性强、疗效确切、临床急需的创新药械纳入支付范畴，加强自身定价风控等基础能力建设。”上海金融监管局党委委员、副局长曹光群分享了上海金融监管局从四方面推动商业健康险高质量发展：一是推动商业健康险创新发展，助力形成创新药械多元支付机制；二是打造“上海保险码”数字保险平台，筑牢普惠保险发展基础；三是拓宽医保个账项目销售渠道，丰富健康险产品供给；四是建立医保商保数据融通机制，数据赋能商业健康险。
对保险公司而言，做好商业健康险要做到深入洞察、深刻转变、深入融合。“目前我们需要转变健康险的发展理念、经营逻辑、战略定位。以前保险公司都是以保费为驱动，现在应以客户需求为驱动去经营健康险业务，满足商业健康险多元支付的需求。”在2024保险家走进中国国际进口博览会暨第58期保险热点对话上，太保寿险原董事长、大家保险集团原总经理徐敬惠表示。
此外，中国临床肿瘤学会（CSCO）指导委员会主任委员秦叔逵指出，商业健康险具有自己的特点，应该注意成本和效益等，即确保可持续发展，强调科学、合理的应用和支付。
已有机构开展实践。例如，中再寿险积极推进保险业与健康管理、生物医药、医疗卫生等跨行业深度融合，加快“险+医药”“险+器械”“险+健康管理”探索，打通商保支付环节壁垒。一是改善先进医疗资源可及性。开发专属癌症特药保险，并不断升级纳入先进治疗方式如CAR—T药品、先进器械等，满足客户个性化需求；以原研药、热点药为保障核心，进一步整合供应链资源，探索线上门诊向线下门诊的责任扩展，和基本医保形成更紧密衔接和补充。二是探索全病程管理新模式，以淋巴瘤为试点设计打造全病程管理服务，引导患者就医用药行为，为更深入的产业融合搭建桥梁。三是提升支付效率。尝试与医药行业进行更深度的合作，探索商保的带量采购模式，让昂贵的新药、好药也能进入寻常百姓家，进一步提升保险产品的可及性。
对于生物医药行业而言，推动创新药落地临床应用是“全链条”重要一环。商业保险可以打通创新药械的最后一公里，提升创新药可及性，惠及广大患者。例如镁信健康创始人兼首席执行官张小栋认为，在生物科技突飞猛进的当下，疾病治疗开始向精准化、个性化趋势进化。保险的发展也要紧跟这一时代变化：一是，通过加大对先进药械的保障力度，更好发挥“医保衔接”和“保先进医疗”两大功能定位作用；二是，探索建设商保医生网络和商保诊疗共识，为参保人提供高质量医疗服务供给的同时推动保险产品研发、定价、理赔的精准化；三是，通过支付方式的多元创新，在疾病科普、就医规划、购药指导、患者依从性提升等方面延伸保险服务。
“商业健康险需要走到更前端，要干预用户的治疗方式，要对临床路径有更多的研究。”镁信健康首席产品官龚巧强调。
商业健康险的春天来了
商业健康保险作为基本医疗保险的有力补充，将在助力多层次医疗保障体系建设方面发挥日渐重要的影响力。截至目前，我国一共有157家保险公司开展健康保险业务，有财险公司也有人身险公司，累计承保近8亿人次。过去5年，商业健康保险为患病人群累计支付1.7万亿元的经济补偿。到目前，保险业积累的长期健康保险责任准备金超过2.3万亿元。
DRG/DIP支付改革会给商业健康险带来什么？
由于DRG/DIP支付改革的实施，其积极影响包括控制医疗费用、提高医疗服务质量、提升医保基金使用效率、增强患者就医获得感等。“商业健康险的春天来了。”镁信健康总裁王润东认为，“医保改革给了我们机遇，商业健康险一定会迎来大发展，明年可能是中国中端医疗险的元年，未来中端医疗险市场一定会达到千亿级规模。”
在基本医保“保基本、广覆盖”的基础上，老百姓有更强的多元化多层次医疗需求，而这些多元化需求恰恰需要商业健康险来满足。
最终，商业健康险市场走势如何？明亚保险经纪总裁杨臣认为可能会形成两极分化的格局，一方面普惠性的、福利性的惠民保、百万医疗社保化，覆盖更广的人群，但只能解决老百姓的最基础的医疗保障，真的很难享受到品质服务；另外一方面，有支付能力的人向中端医疗、高端医疗转化。
据悉，保险行业目前正在通过产品创新来补充医保留下的空白。
“人保健康从四个方面发挥商业健康险补充作用。”人保健康党委书记、总裁邵利铎表示，一是以普惠化为方向，大力发展个人补充医疗保险，紧密衔接基本医保，全面覆盖目录内个人高额自负以及目录外费用。二是以企事业单位为主体，为法人客户提供涵盖保险保障与健康管理相融合的一揽子“健康企业保险解决方案”。三是聚焦老龄化，加快推动与社保长护险紧密衔接的普惠补充护理保险和商业护理保险开发。四是聚焦医疗新技术、新药品、新器械，发展特医、特药、特械等专属保险。
人们对商业健康险的期待不只是解决支付问题，而要同时解决医疗路径问题，不仅能帮助患者用上好药，用得起创新药，更重要的是帮助患者匹配到合适、先进的治疗方式。
以平安健康险为例，平安健康险总经理助理、首席风险官尹正文介绍，平安健康险在扩大健康保险产品覆盖人群、拓展产品保障责任持续发力，并于近日全面升级旗下核心产品保障服务，扩展肿瘤特药种类扩展、扩大特疾外购药保障力度，增强慢病群体保障体验感与获得感。此外，依托平安集团医疗健康生态圈资源，创新探索“健康保险+健康管理”融合的新模式，打造场景化、全病程的医疗健康服务，提升用户在就医服务和健康管理方面的服务体验，让用户“省心、省时又省钱”。
政策东风频频，随着老龄化程度持续加深，商业健康险的可预期发展空间很大，其作用更令人期待。
记者 房文彬
实习编辑 李皓晨
编辑 李梦溪
