自组建以来，江西省医保局深入学习贯彻习近平总书记关于网络强国的重要思想和数字中国重要论述，坚决落实省委、省政府关于数字政府建设的决策部署，牢牢抓住“大数据赋能”这一关键要素，全力提升医保监测监管履职能力，追回医保基金超1.2亿元，筑牢医保基金安全防线。近年来，医保数据要素乘数效应持续加强，大数据赋能基金监测监管取得了哪些积极成效呢？一起来回顾！
“1+4+N”机制
构建医保监测“千里眼”
我们常说，要让“群众少跑腿，数据多跑路”，这个“数据”涵盖的范围就非常广泛了，除了参保人的个人参保信息外，还包括医保基金的收支余、定点医药机构、异地就医基金支出等情况，这么多的数据看不见摸不着，要怎样来监测以保障医保基金使用安全呢？
江西省“医保全视通”给出了答案。每天有来自全省37000多家定点医药机构、约80万人次的医保结算信息汇聚于此，在海量数据当中，它能够精准定位，预测风险、发现问题！
目前江西省医保信息平台有“核心经办”“药耗集采”等7个子系统，通过全视通设置了“基金检测”“智慧监管”“创新案例”等三个监测主题，同时，江西还在全国首创引入了人体健康管理的理念，打造了基金健康体检案例。
强大的监测功能，源于江西医保探索构建的“1+4+N”医保监测工作机制，即：依托1个省级医保信息平台，优化完善宏观决策子系统和基金运行监测模块，提升医保基金运行情况的监测、预测、预警和响应4种能力，开发多种指标模型，逐步开展N个专项监测，初步探索形成了符合我省实际、省市县三级协同的医保基金运行监测预警体系。
今年以来，推行日常监测报告一键智能生成，围绕异地就医、门诊慢特病、定点民营医院等开展了专项监测，健全线上筛查和线下核实的协同贯通处理反馈机制，实现了监测分析、发现预警、核查约谈、监管反馈的工作闭环。已常态化形成各类监测报告20余期，截至目前，累计下发850余条线索至各设区市医保部门，经线索核查追回医保基金1113.43万元。
智慧监管筑牢医保基金“安全网”
与大数据监测并驾齐驱的是大数据监管，它是江西医保实现医保基金智能监管的重要手段。大数据时代，任何违法违规痕迹都会被永久留存。以规则应用监管、模型监管等大数据手段，不断织牢织密医保基金“安全网”。
2024年，江西省医保局持续加强规则应用监管，深化综合监管子系统应用，优化“知识库、规则库”，累计更新674种药品、9332个药品品规，论证智能审核9类规则142条明细。建立健全初审、复核、申诉、合议等全流程智能审核和监控机制。
智审上线以来，截至2024年11月，全省医保部门通过智能审核和监控累计发现违规140.17万人次，确认扣款金额1.12亿。
2024年，通过大数据模型的应用，江西医保监测出了一批基金违规使用案例，这些被“揪”出来的违法违规行为，医保部门始终保持“零容忍”的鲜明态度，持续运用大数据筛查手段，精准锁定问题线索，可以说，有了大数据模型的存在，那些违法违规行为无处遁形！就在今年8月份，宜春市万载县某医疗机构违规使用医保基金案件，就很好地诠释了大数据监管的强大力量。
江西医保充分发挥信息化赋能作用，持续迭代创新大数据监管方式，扎实开展医保反欺诈大数据应用监管国家试点，省本级围绕门诊数据筛查方向，已经建成反欺诈监测专区，推进大屏可视化展示；建成团伙性欺诈骗保行为时空分析模型，形成团伙购药等疑点线索下发相关设区市医保局进一步核查。医保反欺诈应用监管（江西省本级）国家试点作为全国67个试点地区入选的13个代表之一，在全国医保反欺诈大数据应用监管试点工作初步评审会上做交流汇报，获得专家组一致肯定（新闻素材5.30-5.31）。试点工作开展4个月以来，通过大数据模型监管追回医保基金716.83万元，暂停定点医疗机构医保结算3家。
近年来，江西省医保局牢记高质量发展是新时代的硬道理，持续开展医保监测改革，助力新质生产力加快发展，深化数字赋能医保基金监测监管，推动医保高质量发展和高水平安全良性互动，为数字政府建设贡献江西医保力量。
2024年是全面贯彻落实党的二十届三中全会精神的开局之年，也是江西医保大数据赋能监测监管工作成效收获满满一年。
12月5日，江西省医疗保障统一运维管理平台正式上线，意味着全省医保信息平台这个“高速公路网”有了统一的“指挥塔台”，自此在全省范围内构建起覆盖系统、云、网、数的多维度运维指挥管理平台，将为江西医保高质量发展注入强劲动力。
同年5月，江西智慧医保“村村通”工程作为“数字社会”类参展项目，参加第七届数字中国建设成果展览会。全国仅有4个医保类信息化项目参展，这意味着江西以“智慧医保”探索数字化建设走在了全国第一方阵。
同年11月，由江西省医保局选送的《医保基金健康监测指标体系和模型支撑系统》《基于数据融合的健康画像应用》和《医保全链路数据安全流转分析案例》，分别荣获2024年全国智慧医保大赛二等奖、三等奖和优胜奖，是唯一同时获得三个奖项的参赛单位。
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