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近期，从多个渠道收到群众反映，称就医购药时遇到医保不予报销问题，医药机构向参保群众解释是因“医保网络故障，无法使用医保结算”“医保卡停止使用”“门诊统筹额度已封顶”“特殊病慢性病药品不能报销”等原因。锡林浩特市医疗保障局在此郑重声明，定点医药机构存在医保无法报销问题，并非医保网络故障或医保部门要求，而是因自身存在串换药品、无处方销售处方药、超量开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违法违规行为，违反医保服务协议规定，严重危害医保基金安全，医保部门依法依规作出的解除医保协议或中止医保协议、暂停刷卡结算业务等处理决定。2024年以来，按照国家医疗保障局办公室《关于开展打击欺诈骗保“百日行动”的通知》、内蒙古自治区医疗保障局《关于严厉打击欺诈骗保专项整治工作方案》《关于违法违规使用医保基金问题集中整治专项行动工作方案》《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》、锡林郭勒盟医疗保障局《2024年锡林郭勒盟医保基金监管“百日攻坚”行动实施方案》《关于医保定点零售药店规范化管理专项行动方案》和国家、自治区医保局飞行检查组移交疑点数据要求，锡林浩特市全面开展锡林浩特地区两定医药机构医保基金违法违规问题专项整治检查行动，严厉打击医保领域各类违法违规行为，切实守牢医保基金安全底线。截至目前，已中止医保协议、暂停刷卡结算业务医药机构75家，解除医保协议医药机构90家，解除或中止协议后产生的医药费用医保基金不予支付。严格遵守医保服务协议，合法合规使用医保基金的定点医药机构，门诊统筹报销及个人账户刷卡均可正常使用。锡林浩特市医疗保障局郑重提醒各定点医药机构，医保基金是人民群众的“看病钱、救命钱”，是保障群众“病有所医”的坚强后盾，任何违法违规使用医保基金的行为，损害的都是全体参保人的权益。锡林浩特地区定点医药机构要按照2024年10月31日印发的《锡林浩特市医疗保险服务中心关于进一步规范医保基金使用的通知》要求，严格遵守相关法律法规，坚决杜绝包括但不限于五个方面、19个具体问题的违规情形，规范医保基金使用，确保医保基金安全稳定运行；要严格履行“两个告知”义务，正面回应参保群众相关问题，一是诚实守信经营。在满足参保群众合规就医购药需求的同时，应如实向参保人告知本定点医药机构医保系统运行情况，不得隐瞒、欺骗参保人本机构因违法违规被暂停、中止、解除协议等事实，保障人民群众就医购药知情权，确保参保群众正常享受医保待遇。二是严格执行核验。医保智能监管系统需要参保人看病就医经过身份识别，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符，但身份识别过程对参保人来说“无感”，不会对正常看病就医行为产生任何影响。即日起至今年底，医保部门仍将持续加大基金监管力度，继续开展医保基金违法违规问题专项整治检查行动，始终保持打击违法违规使用医保基金高压态势，坚决守护医保基金安全。同时，也提醒广大参保群众，维护医保基金安全事关你我，人人有责，如发现定点医药机构或他人有骗保行为，请及时向医保部门举报。
此前，二连浩特市医疗保障局也发布上述提示。同时提醒市民，若发现定点医药机构或他人骗保行为，请及时举报。
举报电话：
0479—7523781
0479—7525383
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编辑：温冬梅
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