<p><sup>131</sup>I治疗分化型甲状腺癌的工作已经在全国普及并取得了非常显著的临床效果。我们从学习、摸索、不断总结经验到使治疗工作逐渐规范化，这是一个不断提高的过程。在这个过程中有两个标志性的文件指导着我们的临床工作。这两个文件均由中华医学会核医学分会发布，分别是<sup>131</sup>I治疗分化型甲状腺癌指南（2014版）（简称2014版）<sup>[1]</sup>和<sup>131</sup>I治疗分化型甲状腺癌指南（2021版）（简称2021版）<sup>[2]</sup>。2014版指南的主要贡献是规范化了全国核医学医师<sup>131</sup>I治疗分化型甲状腺癌工作，在这部指南的指引下我国的甲状腺癌治疗工作有了迅速进展，同时也培养出一大批核医学治疗专家并丰富了他们的临床经验。但遗憾的是，其引用的参考文献几乎都是国外的研究，内容也多受美国甲状腺学会（AmericanThyroid Association，ATA）2009版指南<sup>[3]</sup>的影响。相较之下，2021版指南提出的观点融汇了我国核医学专家多年来丰富的临床经验，创造性地提出了辅助治疗等新观点。这版指南不仅引用了大量国内研究，还在多个关键观点上与ATA 2015版指南<sup>[4]</sup>有所区别，它是我们走<sup>131</sup>I治疗分化型甲状腺癌中国道路的起点，是一部接地气的指南。
</p>
<p>指南是指导临床工作的文件，临床工作是千变万化的，在临床工作中以指南为总纲并结合临床的具体情况对患者进行治疗是医师应具有的能力。现就<sup>131</sup>I治疗分化型甲状腺癌在临床实践工作中的几个问题与大家进行探讨。
</p>
<b>1 辅助治疗</b>
<p>甲状腺全切后有残留病灶的患者行<sup>131</sup>I治疗称为清灶治疗；只清除残留甲状腺的称为清甲治疗，其他情况均包括在辅助治疗范畴内。辅助治疗是指疑有残留病灶或潜在病灶时给予<sup>131</sup>I治疗的方案。一般来说，残留病灶或潜在病灶可根据手术记录和术后组织病理学检查结果、术后检查等综合分析得出。如果手术中发现病灶有侵犯周围肌肉、器官，包绕血管神经等；组织病理学检查结果有淋巴结转移（特别是侧颈淋巴结转移）、血管内癌栓、高侵袭性病理类型等，即疑有残留病灶或潜在病灶（术中或组织病理学检查发现双侧多灶、有腺外侵犯、有淋巴结转移等），也就是说复发危险度分层为中危。辅助治疗由于没有明确转移病灶和残留病灶的影像学证据，因此医师需要根据血清学的化验结果及手术记录、术后组织病理学检查结果等判断是否进行<sup>131</sup>I治疗。因此，有些其他学科医师认为，辅助治疗是在没有明确病灶的前提下进行<sup>131</sup>I治疗，缺乏客观的证据，故患者并不能从治疗中获益。这种观点是狭隘的，虽然现在的影像学技术无法检测出微小的残留病灶（包括转移病灶），但并不能说明患者不存在微小病灶或潜在病灶。临床实践告诉我们：部分患者会在若干年后出现转移病灶。我们追求的患者获益是一种长期的获益，长期的生存，或者是临床治愈。这里面就涉及到一些理论上的问题，比如：如何看待循证医学与经验医学？首先，循证医学的优点在于其依赖最新、最准确的科学数据来决定治疗方法。这为医师提供了明确、具有科学依据的治疗选择，减少了治疗策略的主观性。然而，实施循证医学也面临一些挑战。比如，医师需要花费时间和精力阅读、理解新的研究文献，但在实际的临床工作中这可能难以实现。另外，不是所有的医学问题都有足够的科学研究支持，这可能会限制循证医学的应用。循证医学是临床医学的重要组成部分，但其得出的证据也是有时效性和地域性的。相比之下，医师的临床经验是医学发展的重要基石，经验医学的优点在于其考虑到了医师的临床经验和专业判断能力。这使得医师可以根据患者的独特情况制定个性化的治疗方案，特别是在处理复杂、罕见或多变的病症时，经验医学往往能提供宝贵的指导。然而，经验医学的主观性也可能带来问题。过度依赖个人经验可能会引入偏见，导致医疗决策的不一致。总的来说，尽管循证医学和经验医学都有其优点和局限性，但结合这两种方法可能会获得最佳的医疗决策。通过利用科学证据，尊重患者的个体差异，以及充分发挥医师的专业判断能力，我们可以为患者提供更高质量的医疗服务<sup>[5-7]</sup>。
</p>
<p>从根本上说，辅助治疗是循证医学与经验医学的结合，辅助治疗不是不需要治疗前的评估，而是要更加注重治疗前的评估，只有通过充分的评估，医师才能得到更准确的信息。在评估中，尤其需要通过患者的手术记录、组织病理学检查结果及刺激性甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）水平进行综合判断，并且结合医师的经验，做出是否进行辅助治疗的决策。在辅助治疗的各种评估指标中，血清刺激性Tg水平是一个重要的参考指标。临床经验证明，当刺激性Tg水平较高时，患者肯定存在转移病灶或残留病灶。因此，当患者血清刺激性Tg>10 ng/ml时，认为存在活动性病灶，应该积极地进行治疗；当刺激性Tg水平在1~10 ng/ml时，要结合手术记录和组织病理学检查结果以及患者的意愿进行综合分析，做出是否给予辅助治疗的决定。这样既保证了患者能够得到充分的治疗，同时也避免了一些不必要的治疗。因此，可以说辅助治疗是我国核医学工作者结合多年的临床经验做出的符合中国特色且接地气的治疗方案。</p>
<b>2 治疗间隔</b>
<p>国内外指南推荐分化型甲状腺癌<sup>131</sup>I治疗的时间间隔一般为6个月，分析原因：一是分化型甲状腺癌的发展缓慢，对生命的危害较轻；二是经过治疗后身体需要复原。单从身体复原角度来说，需要6个月时间吗？其他肿瘤的放化疗的间隔时间有这么长吗？我们从临床中发现，<sup>131</sup>I治疗对造血系统的影响远远低于放化疗<sup>[8]</sup>，对其他脏器功能的影响也不显著，因此，对于身体功能的恢复，1个月的时间足够了。临床资料表明，恶性肿瘤的发展是迅速的，越到后期发展越快。恶性肿瘤细胞是成倍数增长的，肿瘤倍增时间是衡量肿瘤增长的指标。通常恶性肿瘤的倍增时间是40~60 d，小细胞肺癌倍增时间是30 d左右，高分化鳞癌倍增时间是90 d左右。通常判定肿瘤增长的标准是用肿瘤最大径计算，肿瘤最大径增长一倍时其体积增长约为8倍。当在CT图像上看到肿瘤最大径增长了，意味着肿瘤体积明显增长。在临床工作中我们可以看到，患者在治疗半年后肿瘤体积没有明显缩小或Tg水平没有下降，其原因可能为治疗后没有被杀死的肿瘤细胞增殖所致。因此，重复治疗的时间最好选在身体已经复原而肿瘤组织没有明显恢复生长的时候，6个月的间隔显然太长，是否可以缩短至3~4个月。
</p>
<b>3 提高生存率</b>
<p>据报道，美国的分化型甲状腺癌5年生存率为98.4%<sup>[9]</sup>，而我国的5年生存率为84.3%<sup>[10]</sup>。从数据上看，我国的5年生存率明显低于美国。美国的统计数据是2012—2018年的，其患者的高生存率是在ATA 2009版指南推荐的治疗方案下得到的结果，而不是2015版的结果。ATA 2009版指南推荐的治疗方案是甲状腺全切，甲状腺全切术后基本上都推荐<sup>131</sup>I治疗<sup>[3]</sup>，这与2015版的指南有明显的区别。这说明要想获得高的生存率，<sup>131</sup>I治疗不能放松，而且应该加强。当然ATA的指南除了考虑有科学的依据以外，还有卫生经济学的因素在内。我们在吸取国外的先进经验的同时也要认真地分析，客观地评估并结合我国的具体情况而定，不应该盲目地接受国外指南的全部观点。我国<sup>131</sup>I治疗工作普及开展的时间并不长，尤其是规范化治疗的时间也不长，其普及率和普及程度也不理想。在这种情况下，我国的5年生存率能够达到84.3%已经是了不起的事情了，只要我们坚持走中国特色的道路，在不远的将来必将达到美国等国家的水平。
</p>
<b>4 靶向药物的使用</b>
<p>靶向药物治疗是治疗碘难治性甲状腺癌的方法，也是<sup>131</sup>I治疗的有力助手。如何定位靶向药物的使用关系到核素治疗的方向，如果我们仅仅将靶向药物治疗作为碘难治性甲状腺癌的治疗手段，这将难以充分发挥靶向药物的作用。靶向药物不是核医学医师的“专利”，不摄碘的甲状腺癌治疗也不是核医学医师的“专利”，其他学科医师同样有权使用靶向药物。外科医师已经把靶向药物应用于新辅助治疗<sup>[11]</sup>，而这仅仅是开始。核医学医师应该行动起来把握主动权。治疗分化型甲状腺癌的方法已经从“手术+<sup>131</sup>I治疗+TSH抑制治疗”的三驾马车过渡到“手术 +<sup>131</sup>I治疗+TSH抑制治疗+靶向治疗”的四轮驱动时代，我们从现在起要积极应用靶向药物，并且应该将其与<sup>131</sup>I治疗密切联合使用。靶向药物治疗的作用多为抑制肿瘤新生血管的生成，因此对摄碘和不摄碘的病灶都应该有效。如果我们将靶向药物的使用贯穿于<sup>131</sup>I治疗的全过程，一定能够达到“1+1>2”的效果。在靶向药物使用中的拦路虎是不良反应的发生，绝大部分患者在服用靶向药物后会或多或少地出现不良反应，从而影响患者的生活质量<sup>[12]</sup>，甚至有些患者因为不能忍受靶向药物的不良反应而停药。治疗甲状腺癌的靶向药物基本上都是从治疗其他实体肿瘤借鉴过来的，其中一些药物（例如仑伐替尼）的使用剂量高于治疗其他肿瘤的剂量，其不良反应也会相应明显。如何预防和治疗靶向药物的不良反应是我们要攻克的难题，应该引起核医学医师的重视。攻克这个难题需要与内科、皮肤科和中医科等学科合作。目前通用的靶向药物疗效评价指标是病灶的体积变化，病灶的体积变化往往滞后于生化指标或代谢指标。我们应该把治疗后Tg水平的变化作为评价指标，这样能够更早地对靶向药物的治疗效果做出准确的评价。
</p>
<b>5 PET/CT的应用</b>
<p>一般来说，将<sup>18</sup>F-FDG PET/CT显像用于寻找不摄碘的病灶，没有充分发挥其在分化型甲状腺癌治疗中的作用，应该重新对其进行定位。<sup>131</sup>I显像可以显示摄碘的病灶，<sup>18</sup>F-FDG PET/CT显像可以显示不摄碘的病灶。在临床上，医师经常发现同一例患者会有摄碘和不摄碘的病灶共存。如果我们只关注摄碘病灶或没有及时发现不摄碘的病灶，进行<sup>131</sup>I治疗一段时间后不摄碘的病灶会进一步发展。因此，分化型甲状腺癌患者在清灶治疗前行<sup>18</sup>F-FDG PET/CT显像，医师可以及时发现不摄碘的病灶并给予靶向药物治疗，对于摄碘和不摄碘病灶同时存在的患者及时进行<sup>131</sup>I和靶向药物联合治疗，能够大幅度地提高疗效，也可以减少或延缓不摄碘病灶的出现和发展。
</p>
<p>在开展<sup>131</sup>I治疗分化型甲状腺癌的临床工作中，一方面要不断吸取国外的先进经验，另一方面要总结国内的治疗经验，摸索出适合我国国情的治疗方案。只要我们持续改进，坚持走自己的道路，不为各种干扰所动摇，就一定能够走出一条<sup>131</sup>I治疗分化型甲状腺癌的中国道路。
</p>
