一、目前共性最大的问题就是粘贴（虽然原则上都能够说明问题包括病情也好、诊断也好，但就是不规范，病历质量受影响）。
二、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳、和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征。应高度概括、突出重点，不能简单重复入院记录的内容，目前还是有部分科室把整个现病史搬过来了，诊断依据又把整个病例特点搬过来
三、医嘱单医生需要下的医嘱不全。还有个别医生对专科疾病以外的诊断漏诊断，治疗上不注意下医嘱处理。
四、还有共性的问题：
个别的还有涂改现象；涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 的直接视为乙级病历；
错别字现象（同音字错误如脚拇指，未行写为“为行”）
标点符号较多的地方不规范，要么不加，要么乱加；
病历书写过程中的年月日部分被改成2017-02-02，15：00或2017.02.02，15：00
规范的应为：2017年2月2日15：20分
会诊记录需要下医嘱。
单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。
单项否决：乙级病历
1、首页医疗信息未填写（或未出院的病历首页“出院时间”以上栏目应填写而未写的）；
2、血型结果书写错误；
3、缺病案质控医师、护士签名；
4、首次病程记录中未描述病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划之一者；
5、无资质人员书写的病程记录无带教者审核签字；
6、归档病历病程记录缺页的；
7、对病危患者未根据病情变化随时书写病程记录；
8、危重或疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；
9、术中出现特殊情况需要改变术式或终止手术，缺医患沟通记录及患方意见和签名；
10、无指征长期滥用抗生素，违反原则；
11、缺转出（入）记录或未在患者转入后24小时内完成转入记录；
12、缺抢救记录或未在抢救后6小时内补记抢救记录；
13、缺有创诊疗操作记录；
14、缺术前讨论记录（指三、四级手术）；
15、缺麻醉术前访视记录单；
16、缺麻醉记录单；
17、缺手术记录；或手术记录未在术后24小时内完成；
18、术后24小时内未打印手术记录单视为缺手术记录；
19、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或未记录产品合格证号及相关内容；
20、缺手术安全核查记录；
21、手术安全核查记录中缺手术医师、麻醉医师和循环护士之一签名；
22、缺麻醉术后访视记录单；
23、缺死亡讨论记录；
24、死亡病历缺死亡前的抢救记录；
25、死亡病历中缺文山市人民医院尸检通知书（存根）和（或）病人死亡证明（通知）书；
26、缺手术同意书；
27、缺麻醉同意书；
28、缺输血治疗知情同意书；
29、缺长期医嘱单、临时医嘱单或（和）未打印医嘱单；
30、无资质人员开写的医嘱无带教者审核签字；
31、缺护理记录、整页病历记录造成病历不完整；
32、有严重不规范修改；或有明显涂改；
33、字迹潦草无法辨认；
34、在病历中模仿他人或代替他人签名；
35、进行、实习生书写的各种记录（除医嘱单及时签字外）带教人员必须在24小时内修改签字。
单项否决：丙级病历
1、由无资质的医师或进修医师书写而无上级医师审核签字的入院记录视为缺入院记录；
2、未在患者入院后24小时内打印入院记录的视为缺入院记录；
3、主诉不能导出第一诊断；
4、主诉、现病史、体格检查、影像报告中病变部位描述不一致（左、右不分，上、下颠倒等）；
5、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成首次病程记录；
6、首次病程记录由无资质人员书写；
7、未在患者入院后8小时内打印的视为缺首次病程记录缺病程记录的；
8、麻醉记录单中手术者为无资质人员或无带教人员；
9、手术记录中术者为无资质人员或无带教人员；
10、有证据证明病历记录系涂改/伪造/拷贝行为导致的原则性错误；
11、存在三项乙级病历单项否决。
文章来源：《病历书写常见问题分析》课件。来自医有数
