零售药店首次被国家医保局纳入飞检，重点检查空刷、代刷、串刷、诱刷、回流药、无处方销售、追溯码、自开诊所乱开药等18个项目！

文摘 2025-01-14 14:09 重庆

1月11日，国家医疗保障局发布《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，重点针对肿瘤、麻醉、重症医学、心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验以及零售药店。其中心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验为2024年检查重点，2025年这6个领域将继续检查；肿瘤、麻醉、重症医学是2025年新增检查重点。

2025年将零售药店加入到重点检查行列，这是零售药店首次被国家医保局纳入飞检。

1、收集并空刷参保人员医保凭证(社保卡、医保电子凭证)，在未真实销售药品的情况下，骗取医保基金支付费用。

违规类型：虚构医药服务项目

2、诱导或协助参保人员空刷医保凭证，为刷卡人员提供返还现金、赠送礼品等服务，在未真实销售药品的情况下，骗取医保基金支付虚假购药费用。

违规类型：诱导、协助虚假购药

3、诱导参保人员空刷医保凭证,在未真实销售药品的情况下,将统筹基金额度套刷后计入参保人员“会员账号”，留存额度供未来使用，尤其是年底突击刷卡，将该年度统筹基金额度转入次年使用。

违规类型：诱导、协助虚假购药

4、明知参保人员、中间商等购买医保药品用于倒卖，仍向其进行售卖并申请医保基金支付。

违规类型：参与倒卖医保药品

5、通过非正规渠道购进“回流”药品并进行二次销售。

违规类型：回流销售

6、为非定点零售药店、中止医保协议期问的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算。

违规类型：为非定点医药机构进行医保结算

7、将实际销售的化妆品、保健品，以及米面粮油、口罩、酒精等生活日用品，串换为医保目录内药品进行销售，申请医保基金支付相关费用。

违规类型：串换项目

8、将医保基金不予支付的药品串换成医保目录内药品，申请医保基金支付相关费用。

违规类型：串换药品

9、将不符合药品目录中医保支付条件的药品纳入医保基金结算。

违规类型：将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

10、将单方不予支付的中药饮片组合销售。

违规类型：将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

11、无处方销售处方药，申请医保基金支付相关费用。

违规类型：将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

12、销售处方药，涂改药品处方，申请医保基金支付费用。

违规类型：伪造变造资料

13、向无医师开具处方的患者销售处方药、申请医保基金支付费用，并通过自行伪造，引导参保人员伪造，通过互联网人工智能自动开方，自行联络医生、医药代表等，伪造或获取来路不明的虚假药品处方。

违规类型：伪造变造资料

14、药店自建诊所或与社会办诊所合作，根据售药需要随意开具与患者病情不符、用量不符的药品处方。

违规类型：超量开药

15、超量多开药品，申请医保基金结算相关费用。特别是年底，诱导参保人员集中刷卡，消费医保统筹基金支付限额购买超出参保人员本人需求的药品。

违规类型：超量开药

16、为门特门慢待遇参保人员，开具非认定病种治疗用药，申请使用医保门特门慢待遇支付相关费用。

违规类型：协助冒名购药或倒卖医保药品

17、未对患者购药身份进行审核，向男性参保人员售卖妇科用药。

违规类型：协助冒名购药

18、未按要求采集、上传药品追溯码。

违规类型：管理问题

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