《重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法、保障指南）（征求意见稿）》公开征求意见
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）文件精神，进一步保障我市参保群众基本医疗需求，提高门诊慢特病保障水平，我局牵头起草了《重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法（征求意见稿）》、《门诊特殊疾病医疗保障指南2025年版（征求意见稿）》（见附件），现向社会公开征求意见。公众可在2024年12月6日前提出意见和建议，以书面或电子邮件的形式向我局反映。电话：（023）88979948，电子邮箱：cqsybjdybzc@163.com重庆市渝北区黄山大道中段5号水星科技大厦B4区重庆市医疗保障局待遇保障处（邮政编码：401147）一、《重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法（征求意见稿）》二、《门诊特殊疾病医疗保障指南2025年版（征求意见稿）》 重庆市医疗保障局
2024年11月29日
重庆市医疗保障局
关于印发《重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知
（征求意见稿）
各区县（自治县）医疗保障局，两江新区社会保障局，高新区政务服务和社会事务中心，万盛经开区人力社保局：
为保障我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员的门诊特殊疾病医疗费用待遇，加强和规范门诊特殊疾病管理，我们根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）相关规定，组织制定了《重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》。现将管理办法印发给你们，请认真贯彻执行。
重庆市医疗保障局
2024年 月 日
重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法
（征求意见稿）
第一章 总则
第一条 为保障我市城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保人员的门诊特殊疾病医疗费用待遇，加强和规范门诊特殊疾病管理，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）相关规定，制定本办法。第二条 本办法所称门诊特殊疾病，是指需要长期在门诊治疗、纳入我市基本医疗保险基金支付范围的疾病病种（以下简称“门诊特殊疾病”）。门诊特殊疾病病种实行动态调整，按照国家医保局的总体部署，在医保基金收支平衡、风险总体可控的前提下，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入保障范围，不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。第三条 门诊特殊疾病实行分类管理、定病种、定诊疗项目、定药品范围的管理原则。建立门诊特殊疾病基本医疗保险保障指南（另行公布），包含病种的诊断标准、诊疗报销范围等内容；市医疗保障行政部门依据病种临床指南及诊疗规范适时调整、发布新的病种保障指南。我市职工医保或居民医保参保人员（以下简称“参保人员”），患门诊特殊疾病病种范围内的疾病，可自愿申请办理门诊特殊疾病，经诊断符合门诊特殊疾病病种保障指南诊断标准的，获得门诊特殊疾病待遇资格并按规定享受相关待遇。第四条 市医疗保障行政部门负责制定和调整门诊特殊疾病政策，并指导监督实施。市医保经办机构负责制定我市基本医疗保险门诊特殊疾病经办规程，并指导区县医保经办机构具体经办工作。区县医疗保障行政部门负责属地门诊特殊疾病管理工作。区县医保经办机构按照协议管理原则，具体负责属地两定医药机构门诊特殊疾病的费用审核、费用结算等工作。第二章 病种管理
第五条 我市职工医保和居民医保采用统一的门诊特殊疾病病种、诊断标准、诊疗报销范围，个人身份参加职工医保一档人员可办理慢性肾衰竭血液净化治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤、血友病四种门诊特殊疾病。 21．高苯丙氨酸血症（苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症，限年龄≤18 岁）；11．脑卒中后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症、血管性痴呆）；第三章 诊断管理
第七条 诊断机构 由各级医保经办机构根据医疗机构的医疗服务能力、门诊特殊疾病诊断相关的设施设备情况，确定相应特病病种诊断资格，发文明确医疗机构特病诊断资格，并进行公示，同时将特病诊断资格维护进医保系统。医保经办机构应加强门诊特病诊断管理，将特殊疾病诊断服务纳入定点协议管理。申请 参保人线上可通过手机端医保应用软件向医保经办机构提出门诊特殊疾病诊断申请；也可线下向医保经办机构或由医保经办机构指定的机构提出申请。申请人或被委托人携带申请人和被委托人身份证明及病史资料，在工作时间内到特病诊断医疗机构进行诊断。诊断医疗机构按照门诊特殊疾病诊断标准为申请人进行诊断并出具诊断结论；将符合申请病种诊断标准的参保人病种信息录入医保信息系统，即时开通门诊特殊疾病待遇资格，并按规定将有关诊断资料存档。对不能满足诊断标准的申请人由诊断医疗机构予以告知并退还相关资料。下一步利用医保信息化智能化手段逐步探索有条件的门诊特殊疾病实现线上诊断。部分患者经治疗后病情稳定，现场检查达不到诊断标准时，申请人需按诊断医师要求提供既往检验检查资料及用药治疗的相关资料。第九条 复核申请 参保人员对诊断结论有异议的，应当在收到诊断结论之日起15个工作日内，向诊断医疗机构协议管理的医保经办机构提出复核申请。受理复核申请的医保经办机构应组织其他特病诊断医疗机构的专家组成评审小组进行复核，复核结论为最终诊断结论。第十条 资格核查 医保经办机构对特病诊断医疗机构的特殊疾病诊断合格资料不定期核查。核查“不合格”的，取消该参保人特病待遇资格；造成基金损失的，向诊断医疗机构追回。如出现弄虚作假、擅自降低诊断标准等行为，按照监管规定严肃处理，并取消其特殊疾病诊断资格。第十一条 资格终止 因死亡终止参保的人员，系统自动终止其门诊特殊疾病病种资格。对有终止门诊特殊疾病病种资格意愿的参保人，由申请人或被委托人携带申请人和/或被委托人身份证明向医保经办机构提出终止资格待遇申请。医保经办机构自受理终止申请之日起，终止其病种资格。终止后，参保人可重新申请诊断。第十二条 资格转换 参保人获得相应门诊特殊疾病病种资格后，在职工医保、居民医保参保险种变化时，门诊特殊疾病病种资格自动延续，无需重新办理。第四章 待遇保障
第十三条 起付标准 符合我市基本医疗保险规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围且属于《门诊特殊疾病基本医疗保险保障指南》治疗范围内的医疗费用纳入门诊特病待遇保障范围，一个自然年度内参保人员发生的符合门诊特病支付范围的费用累计计算，超过就诊医疗机构门诊特病起付标准的费用按比例报销，起付标准按以下方式计算：职工医保参保人员：一类、二类特病起付标准与住院起付标准一致，年度内按就诊医疗机构最高级别，计付一次门诊特病起付标准。职工医保参保人员取得特病资质后进行住院治疗的，年度内按就诊医疗机构最高级别，只计付一次住院起付标准。居民医保参保人员：一类特病起付标准与住院起付标准一致，年度内按就诊医疗机构最高级别，计付一次门诊特病起付标准。二类特病在各级医疗机构均不计起付标准。（一）职工医保。随单位参保和个人身份参加职工医保二档人员，慢性肾衰竭血液净化治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤年度累计统筹基金支付在3.7万元及以下的，在各级医疗机构统筹报销比例为90%，年度累计统筹基金支付在3.7万元以上至4.7万元之间的统筹报销比例为100%；其余一类、二类门诊特殊疾病在各级医疗机构统筹报销比例为80%。个人身份参加职工医保一档人员，慢性肾衰竭血液净化治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤、血友病与随单位参保人员报销比例相同。职工医保参保人员年度累计基金支出在4.7万元以上的，由大额基金按100%比例报销。（二）居民医保。一、二类疾病均按就医医疗机构住院报销比例结算。 （一）职工医保。随单位参保和个人身份参加职工医保一、二档人员门诊特殊疾病医保基金年度支付金额与住院合并计。（二）居民医保。一类门诊特殊疾病封顶线与住院合并计算；取得一类特病资格的儿童和大学生在普通居民基础上增加年度统筹基金封顶线，儿童一档增加2万元，二档增加3万元；大学生一档增加2万元。二类门诊特殊疾病实行限额报销方式。普通居民，年度支付限额为1000元/年，大学生，年度支付限额为2400元/年，同时患两种或两种以上门诊特殊疾病的，每增加一种特病，年度支付限额生增加200元。年度累计自付费用超过大病保险起付标准后，按现行大病保险政策执行。门诊特殊疾病年度支付限额剩余额度不能结转下年使用。一个自然年度内，参保人员门诊特殊疾病医保基金支付费用与医保基金支付的其他费用合并计算，合并后的支付金额不得超过医疗保险基金规定的最高支付限额。门诊特殊疾病单病种结算不受药品目录限制、不计算起付标准；门诊单病种限额标准内的实际报销额计入其年度职工医保或居民医保基金支付限额。职工医保限额标准内报销的医疗费用分别由统筹基金和大额基金支付。居民医保限额标准内报销的医疗费用由居民医保基金支付；限额标准内未报销费用计为自付费用，按规定享受居民大病医保待遇。（一）高苯丙氨酸血症（苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症）。限额结算标准为1.4万元/年，报销比例为70%。（二）慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染。职工医保实行单病种限额结算，限额结算标准为6000元/年，报销比例为80%。居民医保按第二类门诊特殊疾病待遇政策给予保障。（三）耐药结核病。耐药结核病患者发生的临床路径范围内住院和门诊治疗医药费用，患者自付10%，医保基金按照90%的比例予以报销，单病种年报销限额5万元/人；超过单病种限额部分费用按一类门诊特殊疾病（职工医保80%）和住院政策予以报销。（四）取得恶性肿瘤中的非小细胞肺癌、慢性髓性白血病或胃肠间质瘤门诊特殊疾病资格的人员，经本人或被委托人向医保经办机构申请，其在门诊治疗发生的医疗费用可实行门诊单病种结算或常规项目结算；选定一种结算方式且发生门诊特殊疾病费用后一个自然年度内不得变更。其中：1．非小细胞肺癌：职工医保和居民医保单病种限额结算标准为4万元/年，报销比例按就医医疗机构住院报销比例结算；2．慢性髓性白血病、胃肠间质瘤：职工医保和居民医保单病种限额结算标准为6万元/年，报销比例按就医医疗机构住院报销比例结算。（五）限额结算：限额为一个自然年度内医保基金（包括职工医保和居民医保）的支付累计额度，不计起付标准，阿尔茨海默病：6000元/年；良性前列腺增生症：职工医保为1000元/年。第十七条 门诊特殊疾病就诊时，发生的按定额报销的门诊诊察费、一般诊疗费不计入门诊特殊疾病支付限额；发生的按比例报销的门诊诊查费纳入门诊特殊疾病报销范围。第十八条 下列情形产生的医疗费用，不按门诊特殊疾病待遇政策支付：（二）超出门诊特殊疾病医疗保障指南支付范围的医疗费用；第五章 就医管理
第十九条 我市医保定点医疗机构均可作为特病治疗机构。国家医保信息系统全面详实记录参保人门诊特殊疾病就诊定点医疗机构、诊查治疗和用药明细等信息,定点医疗机构可查询参保人就诊记录。参保人员因门诊特殊疾病到定点医疗机构就诊后，可在就医的定点医疗机构取药，也可到基本医保门诊特殊疾病定点零售药店或国家谈判药品门诊保障用药定点药店购药，按处方定点医疗机构等级结算。 第二十条 定点医疗机构应严格按照相关疾病诊疗指南规范用药，对门诊特殊疾病处方按以下规定执行：单张处方给药剂量不超过12周的实际用量，医疗用毒性药品、放射性药品、易制毒药品、麻醉药品、第一类和第二类精神药品、抗微生物药物（治疗结核等慢性细菌真菌感染性疾病的药物除外），以及对储存条件有特殊要求的药品不得用于长期处方。第二十一条 定点医疗机构应当组织开展处方点评，对医务人员不合理用药及时采取干预措施，保障患者用药安全、有效、经济。治疗医师应当严格按照药事管理和医疗技术操作规范等有关规定，规范诊疗和用药行为，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗。第二十二条 门诊特殊疾病待遇资格在医保信息系统中予以详细记录，参保人员在定点医疗机构就医时，应当提供本人医保电子凭证或社会保障卡等身份证明。第二十三条 鼓励具备条件的定点医疗机构探索开展门诊患者互联网诊疗服务，提升服务效率。第二十四条 取得我市门诊特病资格，在跨省异地进行门诊特病治疗的参保人，需进行门诊特病异地就医备案，指定1-2家异地医疗机构作为其异地特病定点治疗机构，在其指定的异地特病定点治疗机构发生的门诊特殊疾病医疗费用，按本办法享受门诊特殊疾病基本医疗保险待遇。第六章 费用结算管理
第二十五条 门诊特殊疾病医疗费用中由医保基金负担的部分，由医保经办机构与医疗机构按月结算。门诊特殊疾病医保基金支付费用纳入定点医疗机构总额控制范围。第二十六条 已纳入异地联网结算的门诊特病病种，按照异地联网结算相关规定进行联网结算。未纳入异地联网结算的病种，由个人全额垫付，持以下材料到医保经办机构或其指定的医保服务站、社区卫生中心（镇卫生院）等机构按本办法待遇保障规定进行手工报销。第二十七条 参保人员因患危重疾病在门（急）诊实施抢救（医疗费用中包含各类大、中、小抢救项目并有相应抢救记录）所发生的费用，经抢救后未入院者参照住院报销；经抢救后入院者，其门（急）诊抢救费用与本次住院费用合并计算；门（急）诊危重疾病的抢救费用从实施抢救时开始计算，时间最长不超过3日。第二十八条 门（急）诊危重病的确认应以临床实施抢救治疗为原则，门（急）诊值班医师应做好病历记录，经抢救后入院者，相关材料应留存在住院病历中；经抢救后未入院者，医疗机构应将相关材料单独留存备查。第二十九条 大学生意外伤害门诊。大学生发生无第三方责任的骨折、关节脱位、呼吸道异物意外伤害情形，其门诊医疗费用医保基金按80%报销，封顶线为每人每年1000元。第三十条 本办法实施后，对在2024年12月31日前按规定申请并已办理完门诊特殊疾病诊断手续、不属于本办法规定的门诊特殊疾病病种人员，按原政策执行。第三十一条 本办法从2025年1月1日起施行，以往制定的规定与本办法不一致的，以本办法为准。
重庆市医疗保障局办公室
关于公布“门诊特殊疾病医疗保障指南（2025年版）”的通知
(征求意见稿）
各区县（自治县）医疗保障局，两江新区社会保障局、高新区政务服务和社会事务中心、万盛经开区人力社保局：
为保障我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员的门诊特殊疾病医疗费用待遇，加强和规范门诊特殊疾病管理，我们根据《关于印发〈重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法〉的通知》（渝医保发〔202〕XX号）精神，组织确定了门诊特殊疾病医疗保障指南（2025年版）（详见附件），现公布如下，并提出以下意见，请遵照执行。一、门诊特殊疾病医疗保障指南是依据临床指南由医疗、医保专家确定的医疗保障范围，将根据临床指南的重大变化及医保基金的承受能力进行不定期更新。二、门诊特殊疾病医疗保障指南中所列举的药品、检验、检查及医疗服务项目，在结算时根据其具体的医保属性及医保规定执行。三、门诊特殊疾病医疗保障指南是我市门诊特病政策的进一步完善，区县医疗保障部门要积极会同相关部门做好门诊特殊疾病保障工作,加强对定点医疗机构的指导,密切督查工作进展和规范。有关医疗机构要加强对门诊特殊疾病诊疗行为的管理，依据门诊特殊疾病医疗保障指南规范诊疗行为，促进合理用药。重庆市医疗保障局办公室
2024年 月 日
