离婚改变了他，第一次没死，第二次就没那么幸运了，所有成年人都应该有的教训！
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2024-09-14 09:02
广东
急诊科老马电话来了，说有个昏迷的病人，要ICU医生过去会诊。
单纯是昏迷的话，你可以收神经内科啊老马，今天事情太多，可能忙不过来。华哥跟老马抱怨。这个收神经内科还真不合适，你小子，还是下来看看吧，老马声音提高了，这个病人除了昏迷，还有呼吸急促，氧合不是很理想，随时都可能需要呼吸机的。需要机械通气（呼吸机），那ICU自然是强项。30-40万的机械，华哥只玩过两样，一个是老马的奥迪A4，一个是ICU科里面的呼吸机。家属什么意思，ICU费用比较高，家属很积极么。华哥还是不松口，希望老马找别的地方安置这个病人，呼吸内科也有监护室的，科里面有好几个定时炸弹，分身乏术。没办法，华哥只好跟护士交代两句，披上白大褂就直奔急诊科。56岁男子，已经昏迷，躺在抢救床上，呼吸有些急促，口唇无明显发绀。心电监护看到的数字不是太好，心率120次/分，血压还行，血氧饱和度还有96%，这是面罩吸氧下的结果。如果吸入空气，估计血氧没那么好，他还是缺氧的。老马塞给他几张化验报告，说家里人刚刚把他送过来的，一发现的时候已经昏迷了，他儿子说他今天走路姿势就不是很正常，没留意，没想到晚上就不好了，直接昏迷了。昏迷的病人最常见的原因有好几个，分别是高血压脑出血、脑梗塞、肝衰竭致昏迷、呼吸衰竭致昏迷、心衰致昏迷、尿毒症致昏迷、药物中毒、电解质紊乱、癫痫等等。其中高血压导致昏迷在急诊非常常见。所以华哥首先就怀疑患者会不会有脑出血。而多数脑出血患者都是有高血压的。长期高血压控制不好，动脉硬化，一旦不幸运，大脑血管崩掉了，那就是脑出血了。有的，但具体血压情况不知道，平时有吃硝苯地平控制血压的，老马说。该不会是脑出血了吧，神经系统查体了吗，神经内科看了吗，华哥瞪着老马问。还用你小子吩咐，老马没好气地回答。然后递给华哥手电筒，说患者双侧瞳孔没有对光反射了。华哥一听，心凉了半截。瞳孔对光反射消失，这是一个非常危险的信号。很多颅内病变非常严重，脑疝，或者濒临死亡的病人，才会有这个征象。因为控制瞳孔的神经失去了支配或者受到刺激，才会发生这样的改变。神经内科也看了，神经专科查体也做了，除了瞳孔改变，其他的没什么特殊，病理征也没查到什么。老马继续说。颅脑CT做了吗，华哥问老马。怎么说，有没有看到出血？华哥还是不死心。做了，没看到多大问题，就是有点腔隙性脑梗死，不足以解释他的昏迷和瞳孔的改变。老马说。腔隙性脑梗死，其实也是脑梗死，只不过我们平常说的脑梗死指的是比较大的大脑血管梗死，而这个腔隙性脑梗死是指很小很小的血管的梗死，一般不会直接引起显著的大脑功能障碍，很多中老年人体检查一个头颅CT都能看到或多或少的腔隙性脑梗死。患者有房颤，房颤真的是心房颤动，心房不规整乱跳，局部血液循环肯定就不是很顺滑了，这时候容易形成湍流，血液容易凝结形成血栓，血栓可能附着在瓣膜上，哪天这个血栓一旦脱落，就可能造成脑栓塞了。所以神经内科考虑会不会有脑梗死可能，但距离患者发病还不到半天时间，头颅CT也看不到明显的改变，所以不能明确就是脑栓塞或者脑梗塞。老马说。如果是脑出血，那么CT第一时间就能看到变化。但如果是脑梗死，CT就有缺陷了，可能要脑梗死24-48小时候才能看到一些改变。但MRI可以，只不过我们没有急诊MRI。华哥看患者呼吸有点急促，怀疑他很可能有肺炎。要知道昏迷的病人非常容易误吸，导致胃内容物吸入呼吸道，引起肺炎，从而导致缺氧、呼吸急促。胸部CT也一起扫了，老马盯着华哥，似乎读懂了他的心思，胸部CT看到双下肺炎，估计是误吸引起的。华哥笑了笑，想到手中的化验报告还没看呢，快速浏览了一遍，试图寻找新的导致患者昏迷的病因，昏迷的可能太多，必须一点一点发现患者的异常，才可能把背后的病因揪出来。血糖没问题，不是低血糖，要知道，普通的低血糖是有心慌、手抖、出汗等表现，而严重的低血糖，是可以直接一下子让人昏迷的，尤其是有糖尿病的老人家，神经不敏感了，可能你还没发现是低血糖，人就昏迷了。患者的血常规也没多大问题，血白细胞不高，不支持严重感染引起的昏迷。白细胞是对付细菌的，如果有严重的细菌感染，那么白细胞一般都会显著升高。既然白细胞不高，那就基本可以排除严重的感染。当然，仅仅是基本排除而已，也有少部分严重感染患者白细胞是不高的，可能跟患者免疫差有关，白细胞反应不起来了。且慢，患者有点贫血，血红蛋白才89g/L，原因不明。此外，动脉血气结果也有了，氧分压只有68mmHg（正常人应该90-100左右），这不是什么好事，说明患者缺氧，肺炎情况不轻。华哥暗自思忖。加上呼吸有些急促，说不定真的需要气管插管接呼吸机辅助通气。尤其是他已经昏迷了，非常容易再次误吸，那就麻烦更大。病人的儿子就在外面，我叫他在外面等。老马说，怎么样，去你们科呆几天吧，到时候复查一个头颅CT或者MRI，明确是不是脑血管意外再说。家属还是比较积极的，华哥跟他说了目前的情况，还有预后，ICU的费用问题，他都比较理解，说同意去ICU。当晚华哥就把病人收入ICU，过床后患者呼吸变得更加急促了，血氧饱和度直线下降，华哥赶紧给他吸痰，吸出很多胃内容物，tmd，真的是误吸，而且还不少，够呛。昏迷病人最害怕误吸，如果不及时发现处理，那么这些胃里面的食物就可能吸入肺部，一下子堵住呼吸道，可能造成窒息，严重就会死亡。大活人肯定不会被误吸造成窒息，因为会咳嗽会反应， 而一个昏迷的病人那就悲剧了，他已经不会有明显的保护性咳嗽了，所以随时可能窒息。这样的悲剧还不少见。患者明确有误吸，华哥立马给他做了气管插管，接上呼吸机，充分保证了患者的呼吸道是通畅的，调整好参数后，病人的呼吸机逐渐平顺下来，整个生命体征趋于稳定。同时给他插了胃管，持续胃肠减压，把胃里面的食物和胃酸液体等等都引流出来，减少胃部压力，减少胃内容物误吸可能。并且做了深静脉穿刺，方便快速补液或者必要时使用抢救药物。根据神经内科的会诊意见，先按脑梗死治疗。因为患者已经过了溶栓时间窗，暂时不考虑溶栓了，而且也没有完全明确就是脑梗死。现在病情严重，也不方便复查头颅CT，更加不敢直接去做MRI，要知道MRI一做就要20分钟，而且MRI不能带入呼吸机。华哥怎么可能放心让这样一个危重病人待在MRI室20分钟，绝对不可能。但是呼吸情况好转了，肺炎有所控制，氧合改善。血压等方面都是稳定的。要不复查个CT吧，好歹评估一下目前情况如何。主任建议。主任眉头紧皱，说这个诊断脑血管意外，还是有些问题的，神经系统查体没见到很明显的异常，而且这个瞳孔的改变也是比较反常，一点对光反射都没有。华哥找来家属，签好字，告知转运去做CT的风险。家属统统同意。准备好转运呼吸机，还有相关抢救药物，搭配一个护工，一个护士，还有一个规培医生，四个人出发去做CT，以防不测。还是没有看到脑出血的迹象！都已经48小时了，如果真的是脑梗死，按理来说颅脑CT应该能看到异常的。主任说。再次请了神经内科过来会诊，暂时也说不出什么原因来。建议目前的促醒、营养神经甚至高压氧治疗。会不会药物中毒？大家讨论的时候，另一个医生提了出来。
不能排除这样的可能性，主任喃喃自语。好好问问家属，患者之前有没有长期服用什么药物。华哥把家属找过来，仔细交谈了，没发现患者有什么可疑的药物。我让他在家翻箱倒柜寻找，就连垃圾桶也拆看来看，都没有发现可疑的药物。我们家上个月有变故，我父母亲离婚了，他（病人）情绪不大稳定，不知道跟这个有没有关系。病人的儿子突然跟华哥说。
华哥恍然大悟，就觉得有点不正常。住院几天，只看到病人儿子，不见妻子，太反常，原来是离婚了。但是离婚这种精神上的打击，也不会造成昏迷啊。除非是情绪激动引起脑血管意外，但是目前的检查没有支持这点。诊断还是不清楚。华哥看病人很消瘦，他是不是不怎么吃东西这段时间。问病人儿子。他点点头，说老爸这段时间胃口比较差，喝酒多，饭很少吃。此时此刻，华哥开始责怪自己漏掉了这些病史。本来病人一入院就应该问清楚这些基本情况的，但是由于那天晚上抢救了，都挑重点问了，生活情况没怎么问。看得出他很担心他父亲，这几天来，他估计也没休息好，眼睛都是血丝。会不会酒精中毒呢，华哥内心想。但知识体系里面，酒精中毒的患者都是急性的，急性会醉酒、会昏迷，但病人昏迷前没有喝酒啊。
主任听后，一拍大腿，恍然大悟。拿出烟，点了一根（大家不要学，吸烟是不对的，尤其是在办公室），10多年前，有一个类似的病人，当时请了外院教授过来会诊，这个病叫韦尼克脑病。你回去查查资料，找神经内科会诊，看看是不是这个东西。因为华哥听说过韦尼克脑病这个疾病，长期过量饮酒的人会有神经系统功能障碍，可以表现为突然昏迷，共济失调等等。只不过一时半会没办法把患者的情况跟这个病联系起来而已。经过主任这么一说，华哥更加倾向这个诊断了。当天再次请了神经内科会诊，神经内科医生建议静脉滴注较大量的维生素B1。长期酗酒的病人，胃肠道吸收维生素B1缺乏，长期如此，会导致神经功能障碍，因为维生素B1是一种比较重要的神经营养物质，缺了它是不行的。严重者会有昏迷。华哥也专门查阅了资料，韦尼克脑病患者，双瞳孔就可以表现为对光反射消失。华哥把情况跟家属反映了，初步考虑这个韦尼克脑病，跟长期酗酒有关，现在尝试治疗，看看情况如何。家属理解，支持这个决定。让人兴奋的是，用了维生素B1的第二天，病人就有反应了。首先是疼痛刺激恢复。诊治疾病就是这样，如果诊断不清，就跟盲人摸象一样，摸到大腿觉得是柱子，摸到鼻子觉得是水管.....只有做出正确诊断，才能给予恰当的治疗。后来患者也顺利脱开了呼吸机，虽然病情还没完全恢复，但是可以转入神经内科进一步康复治疗了。维生素B1，一个非常便宜的药物，此时此刻，成为了救命稻草！这个病人还有房颤病史，这也是华哥为什么担心他会有脑梗死的原因，因为心房上面的栓子一旦脱落，就可能造成脑栓塞，但是结果显示他不是脑栓塞。出院的时候他有口服华法林抗凝的，华法林是一种经典的抗凝药物，能够稀释血液，预防血液中血栓形成，当然也能预防心脏瓣膜上血栓形成，同时避免已经形成的血栓继续扩大。必须百分强调，只有抗凝才能预防栓子脱落导致的脑栓塞。华哥去看，我的天，华哥当然认得他，就是这个韦尼克脑病的患者。但这次，他没那么幸运了，因为这次的昏迷是因为大面积脑梗死，证实是房颤导致的心房栓子脱落，栓到了脑动脉，导致大脑局部缺血缺氧坏死。住入了神经内科。他儿子也是无奈，因为那一瓶华法林，他父亲根本就没动过。哎，不听医嘱的老人家，到哪里都是个烦恼。只要能筛选进店的都是经过李医生严选严审最实惠的价格
