公 告 年近岁末，个别定点医疗机构、定点零售药店错误宣传“门诊统筹不用，年底额度将清零”，导致职工医保门诊统筹违规集中冲顶刷卡现象时有发生。为进一步规范定点医疗机构、定点零售药店及参保人员使用医保基金行为，现就严禁年底突击使用门诊统筹医保基金有关事项公告如下：
01 增强法律意识，共同维护基金安全 医保门诊统筹年度报销限额，是参保人在一个自然年度内，门诊就医按规定由医保统筹基金报销的最高支付限额，而不是每个人一定要达到的报销标准。医保基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展，各定点医药机构和参保人员要切实增强法律意识，自觉遵守关于医保基金管理使用的各项规定，共同维护医保基金安全。
02 确保合规使用，严禁突击使用基金 （一）请定点医疗机构、定点零售药店严格遵守以下规定：
1.不得以清空门诊统筹年度限额为目的违规集中刷医保卡（含医保码、医保电子凭证，下同）；
2.不得以任何形式突击开药、超量开药，不得诱导参保人购买不必要的药品；
3.不得收集、滞留参保人员医保卡；
4.不得将医保目录外的药品或其他商品串换成医保目录内药品报销；
5.不得传输虚假数据进行医保报销；
6.不得为参保人利用其享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
7.不得将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算；
8.不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
9.不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁处方等有关资料；
10.不得虚构、虚开医疗服务项目；
11.不得采用有奖销售、办理会员卡、附赠药品、礼品或医疗服务、减免费用等方式，诱导参保人使用门诊统筹医保基金；
12.不得违反《医疗保障基金使用监督管理条例》以及泰州市基本医疗保障定点医药机构服务协议约定的条款；
13.不得发生造成医保基金损失的其他违法违规行为。
（二）请参保人员严禁发生下列违法违规行为：
1.将本人的医保卡交由他人冒名使用；
2.使用他人医保卡冒名就医、购药；
3.重复享受医保待遇；
4.通过虚构病情等方式使用门诊统筹基金为他人购药或购买非病情需要的药品；
5.将医保卡滞留或提供定点医药机构以“空刷”“套刷”等方式套取医保基金；
6.要求或配合定点医药机构以串换等形式将非医保目录内药品、保健品，甚至生活类物品等上传结算享受门诊统筹待遇；
7.利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；
8.造成医保基金损失的其他违法违规行为。
03 加强监督检查，严肃查处违法行为 凡是通过大数据分析发现统筹基金发生金额异常增长，疑似存在违规集中刷卡的定点医药机构，医保部门将开展检查，违法违规违约行为一经查实，将严肃处理。涉嫌欺诈骗保的移交司法机关处理，涉嫌违反党纪、涉嫌职务违法、职务犯罪的移送纪检监察机关处理。按照最高人民法院、最高人民检察院、公安部印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的通知要求，定点医药机构以非法占有为目的，骗取医保基金支出的，对组织、策划、实施人员以诈骗罪定罪处罚；行为人以非法占有为目的，骗取医保基金支出的，以诈骗罪定罪处罚。
请全市参保人、定点医疗机构和定点零售药店共同监督。若发现上述违法违规行为，即刻拨打举报电话。
泰州市医疗保障局：0523-89892038
靖江市医疗保障局：0523-89108663
泰兴市医疗保障局：0523-87729580
兴化市医疗保障局：0523-83290019
特此公告。
泰州市医疗保障局
2024年12月17日
来源：泰州医保
