医生对患者的信任及其主要影响因素
——基于制度主义与文化主义的视
池上新 陈蕾
作者简介:[1]池上新，深圳大学政府管理学院副教授；[2]陈蕾，深圳大学政府管理学院副研究员。
文章来源：《南开学报(哲学社会科学版)》2024年第1期，已在中国知网上线，感谢读者推荐，同时也感谢作者同意授权转载。
发表时间：2024/1/20
版块分类：前沿文献（推送前知网下载量：757）
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摘要：医患信任是医患双方的相互信任关系，以往更多关注的是患者对医生的信任（简称患者信任），忽视了医生对患者的信任（简称医生信任）。基于深圳市8个行政区共37家医院的抽样调查数据，呈现了医生信任的现状。研究发现：医生信任处于中等偏下水平。制度主义视角上，公立医院、越高等级医院的医生对患者拥有较高的信任水平；日均工作时长、职业倦怠对医生信任具有显著的消极效应。文化主义视角上，一般人际信任以及对媒体医患报道的信任均可提升医生信任水平；开放主义和自我超越价值观对医生信任也具有积极影响。这些发现意味着提升医生信任既要重视制度主义因素，如降低工作量、提升职业效能感等，也要重视文化主义因素的长期积累，如提升整体社会信任水平、提倡积极的文化价值观等。
关键词：医生信任;制度主义;文化主义;职业倦怠;文化价值观;
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近年来，我国医疗卫生事业整体上不断发展，但患者或其家属冲击、打砸医院，殴打及杀害医务人员的恶性事件也不断发生。2017年《中国医师执业状况白皮书》显示，66%的医师经历过不同程度的医患冲突。从全国法院受理的医疗纠纷案件来看，2017年医疗损害责任纠纷案件共12734件，2020年达18670件。随着不同程度医患冲突事件的发生，学界越来越关注医患关系紧张、医患信任危机等议题并对此进行深入研究。目前多数研究偏向关注患方信任，较少从医方视角研究医患信任。然而信任是相互的，医方信任和患方信任相互影响、相互作用，二者共同构成医患信任。医方信任对打破医患不信任的恶性循环有重要作用，其破坏或缺失会对医方态度和行为产生消极影响。当医疗纠纷激增时，医患双方都表现出对对方怀疑的态度，患者对医方治疗行为抱有不满，医生也存在对患者不信任医方的担忧，从而产生了过分谨慎、消极自保的行为，甚至将“慎言守密”作为医患沟通的首要原则以规避医疗风险。同时，医生对患者的信任度降低也会作用于患者，从而影响患者行为，进一步激化医患间的矛盾。因此，提高医生对患者的信任对于改善医患信任具有重要意义。广义的医患信任包括医患双方在人际水平上的信任、对整体医疗体制的制度信任，以及医患群体之间态度预期与刻板印象的群际信任，它包括医生信任和患者信任。但从狭义的角度看，最重要的医患信任是人际层面的信任，它是医患双方在交往互动过程中基于诚实守信、公正平等、真诚合作等原则，相信对方不会做出不利于自己甚至有害于自己的行为，从而形成一种积极的预期判断、心理状态以及稳定的交往状态。本研究采用狭义的观点，即认为医生信任一般指医生对患者的人际信任态度，具体体现在医生是否感受到了配合并信任医生的患者行为，以及尊重理解医生的患者态度。目前多数研究偏向关注患方信任，但近年来也有一些研究涉及医生信任。综合来看，对医生信任的影响因素研究主要有三个视角：个体主义、制度主义与文化主义。前者以社会人口学变量为主，中者以理性选择理论为解释基础，后者以社会学、社会心理学为解释基础。个体主义视角的讨论主要指医方个体特征因素，如性别、年龄、工龄、学历、职称等。阮小东、肖向丽发现男性医务人员的信任水平高于女性[6]；孙江洁等研究发现，男性、年龄越大、职称越高的医生对患者的信任水平越高；李文姣研究发现工龄为10—15年的医务人员信任度显著高于工龄15年以上和5—10年的医务人[8]；李泽研究发现与大专以上学历的医护人员相比，中专学历的医护人员对患者信任水平更高。当然，也有研究发现性别和文化程度对医生信任的影响不具有统计上的显著意义。依据制度主义的解释路径，医生信任是医疗系统运作的结果，可以被解释为医生在行医过程中的理性评估，例如医院特征、收入满意度、接诊数量、医患沟通等。在医院特征上，2013年第五次国家卫生服务调查结果显示，相较于基层医疗卫生机构医务人员，医院医务人员更容易感到不被患者尊重与信任。1张莉等也发现高级别医疗机构医务人员的医患信任水平低于低级别医疗机构，三级医院、二级医院和社区卫生服务中心医务人员的医患信任水平得分分别为68.42分、70.16分和73.4分。12在工作收入满意度上，张建华等、孙江洁等均指出医生对收入满意度越高，其医患信任程度越高。在医生工作量上，池上新、张莉等均发现日均接诊量对医生信任具有消极影响。此外，多位学者发现医患间的沟通质量是影响医生信任的重要因素，比如汪新建、王丛认为患方的尊重与认可能够强化医方的职业认同。文化主义解释路径关注历史和文化脉络对医生信任的作用。从文化主义视角来看，信任根植于整个社会，医生信任被认为是人际信任在“医生—患者”特定关系中的具体表现，是个体内化文化价值观和社会规范的反映。文化主义视角下的主要因素有医患文化差异、媒介导向、认知与归因等。在医患文化差异上，医生不仅在面对从全国各地流动而来的不同病患、不同种类的疾病，而且也面对着患者表达的方式方法、风俗礼节、内化的思想观念等差异带来的挑战，这些文化和观念的差异形成了医生与患者之间的思想隔膜，使医生信任的建立面临思想鸿沟。吕小康认为中国人对信任的本质看法即没有什么值得绝对信任。在传统医学文化的衬托下，中医诊疗过程中的互动方式产生的主体性医患信任氛围与西方现代医学的技术性信任有着明显差异在媒介方面，媒体所报道的恶劣医疗事故不免使患者在就医过程中产生刻板印象，出现择医就诊行为；反过来，医生也会因患者伤医形象而产生畏惧，谨慎应诊。池上新在实证研究中发现，新媒体使用越多的医生，其对患者的信任水平将越低，毕竟网络新媒体更注重流量变现，因此可能对医疗暴力事件进行额外炒作。此外，在认知与归因上，池上新发现对医疗暴力事件的认知与归因会显著降低医生信任，医疗暴力事件的负面效应更多体现在医生群体现存研究在调查医患信任现状、探讨医患信任影响因素等方面取得了一定成果，但仍存在一些不足：一是对医患信任的研究，更多关注患方信任，较少关注医方信任。在医患信任关系的相互性中，患方作为医患信任关系构建过程中的弱势者，一开始便受到学者们的关注，而医方信任问题则被淡化。二是在医生信任产生机制的解释方面，多数研究单独分析制度主义或文化主义视野下的某些因素对医生信任的影响，少有研究同时运用以上两种解释路径并比较两类因素对医生信任的影响程度。三是对医生信任的文化因素研究相对不足，尤其缺乏实证性研究。![]()
本研究拟考察当前医生对患者信任水平的现状，并将个体性特征作为控制变量，从制度主义和文化主义两种主流理论视角分析医生信任的影响因素。需要特别说明的是，从广义角度看，制度与文化之间有着密切联系，制度本身也是一种文化，而文化在很大程度上也是由制度体现的。本研究所指的制度主义因素并非只是制度本身，依据制度主义的解释路径，医生对患者的信任是制度（医疗系统）运作的结果，可以解释为医生为患者提供服务后的结果，强调的是医生对医疗系统作用过程进行理性评估，主要选取了医院特征（如医院性质、医院等级）、工作量（如日均接诊量、日均工作时长）以及职业倦怠三个方面。文化主义因素强调个体内在价值观和社会规范的作用，主要选取了文化价值观、一般人际信任、媒体医患报道信任三个方面。本研究的框架如图1所示。
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医院特征如医院性质、医院级别等与医疗资源分配有着密切关系，医疗资源分配又会影响患者的就医行为以及医生的职业获得感，进而影响医生对患者的信任。有研究发现，公立医院医生感知患者信任水平较高。这可能是新医改环境下公立医院对医生的逐利行为起到了有力的约束作用，医疗卫生事业向公益性回归，重塑了公共卫生价值取向，也为改善医患信任提供了制度依托。在医院级别与医生信任上，以往的发现也比较一致，基本上认为医院等级越高，医生的信任水平越低。具体而言，社区医院的医生对患者的信任水平高于二级医院和三级医院，二级医院的医生对患者的信任水平又高于三级医院。由于目前患者过度集中于三级医院或二级医院就诊，上层医院患者人满为患，医生工作环境嘈杂，工作强度大，没有足够的时间与患者沟通，这些因素导致医生信任患者得分较低。相反，社区医院病源较少，对于非急危重症患者在基层社区就医，将会得到社区医生较高的信任。鉴于以上分析，我们提出假设1、假设2:假设1：相比私立医院，公立医院的医生对患者拥有更高的信任水平。假设2：医院等级越高的医生，其对患者的信任水平更低。工作量大小、工作任务强弱是衡量工作满意度的重要指标。在医疗情境中，工作量也会负向影响医生信任水平。祁竞等发现，工作时间会在一定程度上影响医生的信任水平，每周工作时间大于60小时的医生，其对患者的信任水平要显著低于每周工作时间在40—50小时的医生。池上新的研究也发现，日均接诊量对医生信任具有消极影响。工作时长过长，意味着医生过度疲劳，难以全身心投入医疗服务；接诊量过度，意味着医生与每位患者之间缺乏足够的医患沟通，这些都是损害医生信任的因素。因此，我们提出假设3、假设4:假设3：日均接诊量越大的医生，其对患者的信任水平越低。假设4：日均工作时长越长的医生，其对患者的信任水平越低。1974年美国精神分析学家Freudenberger首次将“职业倦怠”应用在心理健康领域，特指从事助人职业的工作者由于工作所要求的持续情感付出以及与他人相互作用过程中遇到各种矛盾、冲突而引起加剧的挫折感，最终导致其在情绪、情感、行为方面的身心耗竭状态。Pines则发展了这一概念，他将职业倦怠进行原因剖析，并将其定义为一种生理衰竭（physical exhaustion）、情绪衰竭（emotional exhaustion）和精神衰竭（mental exhausted）的状态。随着我国人口老龄化、医疗体制改革不断深入，人们对医疗卫生服务需求和医护人员的期望值亦不断增高，医患矛盾趋于突出。由于医疗资源分配不均衡，三甲医院的医护人员往往承担着繁重的临床医疗和护理工作。医生成为目前高技术、高风险、高压力的职业人群，极易出现职业倦怠，进而影响自身身心健康、医疗质量和医患关系。在实证研究上，目前仅有Huang等人探讨了台湾住院医师的倦怠感与他们所感受到的病患信任之间的关系，研究指出工作时间长或连续工作时间长、心理工作要求高的医师更容易产生职业倦怠，而且住院医师对患者的信任程度也更低。因此，我们提出假设5:社会信任也会影响医患信任水平。有学者认为，中国古代医患关系可称为诚信模式，它强调“医乃仁术”的伦理原则，更多依靠医生和患者之间的相互诚实和信赖。传统的医患信任中很大一部分是带有情感成分的人际信任。现代社会中的医患信任，虽然信任结构发生变化，一般人际信任开始转向系统信任，建立在“象征标志”和“专家系统”基础上的系统信任发挥着越来越重要的作用。但是池上新的实证研究发现，一般人际信任对患者信任的积极效应不但没有弱化，反而得到强化。我们猜测，在医生信任维度上也是如此，情感导向的一般人际信任仍然发挥重要作用，进而提出假设6:假设6：一般人际信任水平越高的医生，对患者的信任水平也会越高。此外，对媒体的信任也会影响医患信任，尤其涉及医患关系的报道。池上新研究发现，医疗暴力认知与归因会影响医生信任，医疗暴力事件的负面效应更多体现在医生群体。但是，对于普通公众而言，经历医患暴力事件毕竟是少数，所以公众对于医疗暴力事件的认知与归因很大程度来自新闻媒体报道，此时媒介的导向尤为重要。汪新建、王骥发现医患纠纷的媒介呈现方式影响着受众对于医患关系的认知。具体而言，主流媒体所建立的医患纠纷报道框架都试图构建受众对于医患关系的积极认知，通过积极认知弱化医患危机意识；通过突出医疗行业对规范行业行为的重视和决心，提高医患信任中的制度信任；通过引起患方对医方的理解和共情，改善不良医方形象，提高患方信任；通过在医闹议题的报道中选择负面的报道基调，将医闹界定为害群之马，期待医方对患方形成积极的认知，提高医方信任；通过官方和专家学者的话语主体选择，体现主流媒体的权威性和可信性。因此，对于媒体医患报道信任水平越高的医生，越容易形成积极的医患关系认知，因此提出假设7:假设7：对媒体医患报道信任水平越高的医生，对患者的信任水平也会越高。文化价值观是文化的核心，是为社会大多数成员所信奉和普遍倡导的信念，并通过形成行为规范来影响社会成员的态度和行为。从文化背景来看，中国传统社会中的医患信任机制建立在中国文化传统、宗族和社区伦理秩序以及熟人关系法则之下。然而，改革开放以来，“熟人社会”主导的“家本位—人际信任”模式受挫衰落。一方面，广泛而快速的人口流动瓦解了传统医患信任延续的社会基础；另一方面，价值观念多元多变削弱了传统医患信任延续的思想基础。一言以蔽之，我国医患关系模式发生了从传统到现代的人际—群际嬗变，社会转型破坏了人际信任为基础的传统文化，使医患关系的群际属性更凸显，成为医患关系危机产生的机制之一。因此，传统抑或现代价值观对医患信任的塑造具有重要影响。在患者信任方面，池上新等研究已经表明，开放与自我提高价值观、自我超越价值观促进了患者信任，而保守主义价值观则不显著影响患者信任。由此，我们猜测文化价值观同样对医生信任也有显著影响，并且不同维度具有差异性。本研究采用以色列社会心理学家Schwartz有关文化价值观的维度划分，即自我超越（selftranscendence）、自我提高（self-enhancement）、保守主义（conservation）和开放主义（openness to change）四个维度。这四个维度也是两两相对。“开放主义—保守主义”：前者强调独立行动、思考与包容性，并乐于接受新的体验；后者强调自我限制、遵从秩序和抵制变革。“自我提高—自我超越”：前者以自我为中心，强调对自身利益的追求；后者强调对他人福利和利益的关注。鉴于文化价值观不同维度的内涵，我们认为开放主义价值观的包容性，以及自我超越价值观的普惠主义和仁慈等特征，均会对医生信任产生正向影响。相反地，保守主义价值观的排他性、封闭性，以及自我提高价值观的自我中心主义，均可能对医生信任产生负面影响。因此，提出如下假设：![]()
本研究使用的是笔者主持的课题组于2019年在深圳各医院收集的数据。该调查采用两阶段分层抽样方法：首先，考虑行政区域、医院性质、医院等级因素，在深圳市的八个行政区内共随机抽取了37家医院(1)；其次，经提前与院方联系，由经过培训的访问员前往抽中的医院，随机抽取不同科室的医生进行问卷填答，一共发出500份问卷，被访问的医生闲暇时间有限，因此仅回收370份，剔除无效问卷后，有效问卷为350份。其中，罗湖区66份、福田区65份、南山区58份、宝安区43份、龙岗区46份、龙华区16份、坪山区52份、盐田区4份；男性医生占比55%；平均年龄为36.51岁；其他人口学特征见表1。
表1 各研究变量的描述性统计情况
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医生信任是医患信任的一环，对于它的测量，最早是Thom博士于2011年开发的医师信任患者量表（Physician Trust in the Patient）。该量表分为患者角色、尊重人际关系2个维度，患者角色包括8个条目，尊重人际关系包括4个条目，共12个条目。采用李克特5点计分法，得分越高，表明信任度越高。该量表在国外研究中具有很高的内部一致性。董照伦、陈长香将该量表翻译成中文版，发现在中国也有较好的信度与效度，同样包含患者角色与尊重人际关系两个维度，但在条目归属上与Thom博士有所差异，第1—6个条目归属患者因子，而第7—12条目归属尊重人际关系因子。本研究采用的是中文版的医师信任患者量表，答案分成“完全不赞同、不赞同、一般、赞同、完全赞同”5个等级，分别赋值为1—5分。为了解医生信任的内部差异，笔者运用主成分法对12个调查项目的结果进行因子分析。这12个项目的Cronbach’s Alpha信度系数为0.924，具有很高的信度，经最大方差法旋转，提取了2个因子——患者角色信任因子和尊重人际关系信任因子。因子分析结果与以往国内外研究也保持一致。为了更为直观地呈现医生信任的水平，笔者运用公式将这两个因子转换为1到100之间的指数。经统计分析，患者角色信任的均值为61.552分，要高于尊重人际信任的49.426分。可见，当前医生对患者的信任处于中等偏下水平。通过医院性质、医院等级考察医院特征。对于医院性质的考察，我们主要区分了公立医院和私立医院。两者在投资主体、经营目的、缴纳税务、医药价格、资产处置等方面有着很大不同。经统计，公立医院271份，私立医院79份。医院等级的测量参照以往医院等级的设置，经统计，三级医院165份，二级医院128份，一级医院57份。通过两个变量测量医生的工作量，一是日均工作时长，二是日均接诊量。前者答案设置为“4个小时以下、4—6个小时、6—8个小时、8—10个小时、10个小时以上”，分别赋值1—5分；后者答案设置为“5人以下、5—15人、16—25人、26—35人、35人以上”，同样赋值1—5分。数据分析发现，医生的日均工作时长均值为3.889小时，日均接诊量均值为3.169人。对于职业倦怠的测量，比较权威的是由美国社会心理学家Maslach和Jackson联合开发的Maslach工作倦怠问卷（MBI），最初包含三个维度：情绪衰竭（Emotional Exhaustion）、去人性化（De‐personalization）和个人成就感（Personal Accomplishment）。MBI在面世之后得到了最为广泛的应用和检验，已经被证明具有良好的内部一致性信度、再测信度、结构效度、构想效度等。本次调查采用的量表（通用版）为1996年出版，其淡化了服务者和服务对象的关系，从而适用于更为广泛的工作人群，相应的维度也有所改变，分别为情绪衰竭、玩世不恭、低职业效能。情绪衰竭，指个人认为自己所有的情绪资源都已耗尽，对工作缺乏冲动，有挫折感、紧张感，甚至害怕工作，该部分包括5道题。玩世不恭，指刻意与工作以及其他与工作相关的人员保持一定距离，对工作不热心、不投入，对自己工作的意义表示怀疑，该部分包括5道题。低职业效能，指个体对自身持有负面的评价，认为自己不能有效地胜任工作，此部分包括6道题，整个问卷共16道题。后经国内研究者的修订变为15道题。量表采用六点计分：1代表“从来没有出现”，6代表“每天都出现”。由于第10—15道题是职业倦怠的反向设问，因此笔者将答案赋值进行了对调。为了解医生职业倦怠的内部差异，笔者运用主成分法对15个调查项目的结果进行因子分析。这15个项目的Cronbach’s Alpha信度系数为0.880，具有很高的信度，经最大方差法旋转，提取了3个因子——低职业效能、情绪衰竭和玩世不恭因子。因子分析结果与以往国内外研究也大体一致。为了更为直观地呈现其对医生信任的影响，笔者也运用公式将这三个因子转换为1到100之间的指数。经统计分析，医生低职业效能感、情绪衰竭和玩世不恭的均值分别为26.644分、48.199分和43.068分。人际信任有特殊与一般之分，前者指对家人、朋友等熟人的信任，后者指对社会上大多数人的信任。在问卷中，询问医生“您对现在人与人之间信任水平的评价”，采用李克特10级评分，1表示“非常不信任”，10表示“非常信任”。数据统计发现，医生的一般人际信任的均值为5.455。这个结果要低于池上新测算的患者一般人际信任。区别于人际信任，媒体医患报道信任是制度信任的一种体现。在问卷中，询问医生“针对媒体对当今医患关系的报道，您的信任程度如何”，答案分成“非常不信任”“不太信任”“比较信任”和“非常信任”，从低到高依次赋值为1—4。统计发现，医生对媒体医患报道的信任均值为2.878，说明媒体在医患关系主题的报道上要取信于医生群体还有很大的提升空间。文化价值观是本研究的核心自变量，笔者采用以色列社会心理学家Schwartz开发的文化价值观量表进行测量。(2)Schwartz提出了文化价值观的四个维度，即自我超越、自我提高、保守主义和开放主义，涵盖了10个普遍的价值观动机类型：普遍性、慈善、权力、成就、传统、遵从、安全、自我定向、刺激和享乐主义。在问卷中询问被访者是否和下列一些说法相像：“（1）具有新思想和创造力，按自己方式行事；追求财富，想拥有大量金钱和奢侈品；（3）注重安全的环境，避免任何危险；（4）享受生活，惯着自己；（5）关心和帮助周围的人；（6）追求成功和他人对自己成就的认可；（7）追求冒险、新奇和刺激的生活；（8）生活中循规蹈矩，避免别人非议；（9）保护环境，关心自然；（10）注重传统，遵从家庭/宗教传承下来的习俗”。答案分成“完全不像、不太像、有些像、像、很像”5个等级，分别赋分1—5分。这10个项目的Cronbach’s Alpha信度系数为0.815，具有较高的信度。按照Schwartz文化价值观理论维度的划分方法，其中（1)(4)(7）属于开放主义维度；（3)(8)(10）属于保守主义维度；(2)(6）属于自我提高维度；（5)(9）属于自我超越维度。笔者分别将其加总后取均值，得到“开放主义价值观”“保守主义价值观”“自我提高价值观”和“自我超越价值观”变量。(3)经统计分析，开放主义、保守主义、自我提高与自我超越价值观的均值分别是2.709、3.558、2.908、3.954。由此可见，自我超越价值观得分最高，其次是保守主义价值观，再次是自我提高价值观，最后是开放主义价值观。根据以往的相关研究，性别、年龄、教育程度、收入水平等个体特征与医生信任有关。(4)因此，本研究也把一些人口学变量作为控制变量：性别、年龄、政治面貌、文化程度、月收入水平。各变量的描述性统计情况如表1所示。![]()
表2为医生信任影响因素的线性回归模型。笔者分别以患者角色信任、尊重人际关系信任为因变量，以制度主义、文化主义的各变量为预测变量，同时加入个体控制变量。模型1、5为含有个体控制变量的基准模型，模型2、6为加入制度主义变量模型，模型3、7为加入文化主义变量模型，模型4、8为全模型。经共线性诊断得到，各项的VIF值均在1—2之间，不存在共线性问题。在控制变量上，性别、年龄、月收入水平对医生信任有显著影响，而政治面貌、文化程度对医生信任不具有统计上的显著影响。具体而言，性别在模型1—4中具有显著性，表现为男性医生要比女性医生具有更高的患者角色信任。例如模型1中，男性医生要比女性医生在患者角色信任得分上高出3.196分。年龄在模型5—8中具有显著性，表现为医生的年龄越大，其对患者在尊重人际关系的信任水平将越高，呈现一定的正向作用。例如模型5中，年龄每增加1岁，其信任水平将提高0.229分。月收入水平对尊重人际关系信任具有一定的负向影响。例如模型5中，医生的月收入水平每提升一个层次，其对患者在尊重人际关系的信任水平将降低3.226分。制度主义变量方面，首先，医院特征变量与医生信任有一定关系。模型2、4中可以看到，医院等级越高，医生对患者角色的信任水平也越高，呈现一定的正向影响。如模型2中，医院每提升一个层级，医生对患者角色的信任水平将增加2.722分。这一发现与我们的研究假设相悖，后文将予以讨论。模型6、8中可以看到，相比私立医院，公立医院医生对患者在尊重人际关系的信任水平将更高，如模型5中，将高出5.585分。因此，假设1得以验证。其次，工作量与医生信任呈现一定的负向作用。表现为日均工作时长越长，医生信任水平越低，如模型2、6所示，日均工作时长每上升1个层次，医生对患者角色信任与尊重人际关系信任分别降低2.050分、4.940分；但日均接诊量对医生信任的影响并没有统计上的显著性。因此，假设4得以验证，假设3并未得以验证。再次，职业倦怠对医生信任具有负向影响，尤其是对医生的患者角色信任维度。如模型2所示，低职业效能感、情绪衰竭、玩世不恭因子每增加1分，医生的患者角色信任得分将分别降低0.120、0.110、0.165。情绪衰竭因子还对医生对患者的尊重人际关系信任具有一定的负向效应，如模型6所示，情绪衰竭因子每增加1分，医生对患者的尊重人际关系信任得分将降低0.113分。因此，假设5得以验证。
表2 医生信任影响因素多元线性回归模型
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注：表格显示的为非标准化回归系数，括号内为标准误***p<0.01,**p<0.05,*p<0.1。文化主义变量方面，首先，一般人际信任对医生的尊重人际关系信任具有积极作用。如模型7所示，一般人际信任得分每提升1分，医生对患者的尊重人际关系信任得分将提高4.964分。说明一般人际信任对于提升医疗场域中医患之间的人际信任具有促进作用，假设6得以验证。其次，媒体医患报道信任对于医生信任的两个维度都具有促进效应。如模型3、7所示，媒体医患报道信任得分每提升1分，医生对患者角色信任与尊重人际关系信任分别提高2.394分、3.890分，假设7也得以验证。最后，文化价值观对医生信任也具有重要作用。可以看到开放主义价值观会显著正向影响医生对患者在尊重人际关系的信任水平。如模型7中，开放主义价值观每提升1分，相应的信任水平将增加2.842分。自我超越价值观对医生信任的两个维度都具有显著的积极作用。例如模型3、7中，自我超越价值观每提升1分，患者角色信任和尊重人际关系信任水平将分别提升3.444分和2.657分。保守主义、自我提高价值观则对医生信任的两个维度都不具有统计上的显著影响。由此可见，文化价值观会在一定程度上影响医生的信任水平，但不同维度具有差异性。因此，假设8.1与8.4得以验证，而假设8.2与8.3并未得以验证。在全模型4、8中，同时加入制度主义与文化主义各变量。可以发现模型4中，医院等级、日均工作时长、玩世不恭因子、媒体医患报道信任、自我超越价值观对医生的患者角色信任具有显著影响；模型8中，医院性质、日均工作时长、一般人际信任、开放主义价值观、自我超越价值观对医生的尊重人际关系信任具有显著影响。这些影响因素既有制度主义因素也有文化主义因素，可见，制度理性因素和社会文化因素二者共同影响当前的医生信任。![]()
医生信任对于医疗卫生行业具有十分重要的意义。提高医生信任水平是解决医患信任危机的重要一环，对改善医患关系具有关键作用。同时，医生信任水平的提高有益于提升医疗服务的效果、提升医务人员的诊疗技术价值和医院医疗服务技术价值，进而引导“以药养医”向“以技养医”的转变，推动公立医院回归公益性。本研究利用深圳市8个行政区共37家医院的调查数据，呈现了医生信任的现状，并从制度主义、文化主义的视角考察它们对医生信任的影响。具体而言，有以下几点发现：第一，医生对患者的信任处于中等偏下水平。本研究发现，医生信任的两个维度——患者角色信任、尊重人际信任的得分分别为61.552、49.426。可见，医生信任水平处于中等偏下，并且患者角色信任水平要高于尊重人际信任水平。池上新研究发现，2013年、2017年我国患者信任医生的比例分别为84.3%、80.1%，患者信任总体水平较高。(1)相比患者信任，医生信任水平则要低很多。为何医生信任要低于患者信任水平？我们认为可能有以下几方面原因。首先，医生具有专业知识和技能，这种专业性可能导致医生对患者的信任水平较低。因为他们会更加关注患者的病情和治疗过程，并倾向于以专业的眼光评估问题，而不完全依赖于患者的意见或信任。其次，医生往往面临着许多不确定性和挑战。治疗疾病并不总是一帆风顺的，医生可能遇到复杂的病例或无法确定最佳治疗方案的情况。这种不确定性可能会导致医生对患者的信任水平下降，因为他们可能感到压力和责任，担心自己的决策可能对患者产生负面影响。有研究发现，医疗暴力事件的负面影响更多体现在医生群体。(2)再次，医患关系中的权力不平衡也可能导致医生对患者的信任水平较低。医生在医疗决策和诊断方面拥有更多的权威和专业知识，而患者往往处于被动地位。这种权力不平衡可能会导致医生对患者的意见和信息持怀疑态度，从而降低医生对患者的信任水平。此外，患者角色信任水平要高于尊重人际信任水平的原因，可能在于多数医生比较相信患者持有看病就医的期待，并能履行患者的义务。第二，性别、年龄、收入等因素对医生信任有重要影响。其中，男性医生对患者的信任水平要高于女性，这点与以往研究保持一致。(1)医生的年龄越大，对患者在尊重人际关系的信任水平将越高，这与以往研究也保持一致。(2)随着年龄上升，医生积累了丰富的工作经验，与患者交流沟通的技巧逐渐成熟，能够自信地处理各种突发状况。月收入水平对尊重人际关系信任具有负向影响，这和以往的研究结果没有保持一致(3)，这可能与以药养医的行业痼疾有关，部分医生可能更多关心自己的提成，而不关心患者的实际所需；也可能月收入越高的医生，所忙碌的事务也会更多，在超负荷工作的情况下，没有太多时间与患者进行充分交流。第三，医院特征与医生信任有一定关系。医院等级越高，医生对患者角色的信任水平也越高，呈现一定的正向影响，这和以往的调查结果不同。(4)医院等级越高，不仅有愈发完善的纠纷处理机制(5)，而且对医生的综合素质考察要求也会更加严格，而不仅仅限于对技术能力的考察，还会要求医生对患者表现出良好的服务态度和人文关怀精神。此外，相比私立医院，公立医院医生对患者在尊重人际关系的信任水平将更高。与私立医院相比，公立医院属于事业单位，有稳定的编制岗位和职称晋升机会(6)，在工作待遇和工作环境等方面都有一定的保障，良好的执业环境可以促使医务人员提供更高质量的医疗服务。第四，工作量过大是降低医生信任水平的重要因素。研究发现，日均工作时长与医生信任具有负向联系，祁竞等也有类似发现。(7)目前三级医院的患者过多，导致三级医院的医生普遍在超负荷工作。工作量过大会带来一系列负面作用，进而降低医生信任水平。首先，工作量过大可能导致医生疲劳和压力增加。长时间的工作和高压的工作环境可能导致医生疲劳，从而影响其判断和决策能力。其次，工作量过大可能导致医疗服务质量下降。医生在繁忙的工作中可能无法充分与患者沟通和解释病情、治疗方案等相关信息，或者无法提供全面的检查和诊断，这都可能导致患者对医疗服务不满意。最后，工作量过大可能导致医生缺乏时间和精力进行自我提升。医生在繁忙的工作中可能无法抽出时间和精力进行自我提升，如参加学术会议、进修学习等。第五，职业倦怠对医生信任具有显著的消极效应，尤其对患者角色信任。首先，低职业效能感反映医生对自己的职业越来越不满意，工作成就感低。(8)不良的医患关系和不良的执业环境显著影响医生对于本职工作的成就感(9)；与此同时，当医生的高投入没有得到相应的尊重和回报，反而遭到患者语言甚至身体上的伤害，他们便会产生畏惧心理，不敢给患者看病，进而产生更低的医生信任水平。其次，情感衰竭的医生往往在没有调整好自己情绪和状态时，就要再次投入工作量多、工作时间长、工作压力大的应诊环境中，他们会容易陷入情绪耗竭、对待患者情感淡漠的状态，进而没有足够的精力和时间向患者详细说明病情和治疗计划，种种因素导致医生对患者信任水平较低。最后，具有玩世不恭心态的医生群体日渐丧失工作兴趣和热忱，他们对患者无论是治疗还是情感的投入度都较低，当遇到对医生抱有质疑和不满态度的患者更是不热心，医生不信任患者的水平增高。第六，社会信任有助于提升医生信任，表现为一般人际信任与媒体医患报道信任（制度信任）均对医生信任有正向作用。从广义的角度看，医患信任既是医患之间的人际信任关系，也是医患对医疗系统的制度信任。(1)因此一般人际信任或是制度信任势必影响到医生信任水平。一般人际信任指的是个体对其他人的一般信任态度，这种信任建立在个人的信誉、诚实和公正等因素的基础上。它是医生与患者建立良好关系的基础，拥有较高一般人际信任的医生，在对待患者群体上同样也具有更高的信任水平，更相信患者会尊重医生并遵守医疗建议。对媒体医患报道的信任水平可以看作一种制度信任，它会促进医生对患者的信任水平，原因在于对媒体报道的信任度会影响医生对医患关系的看法和态度。例如，对媒体医患报道的信任水平可能会影响医生的期望和态度。如果媒体报道积极正面，可能会提升医生的自信心与责任感，进而对患者的期望和态度会更加积极。再如，对媒体医患报道的信任水平可能会影响医生的判断和决策。医生会考虑媒体报道中的相关信息，如其他医疗机构的做法、医疗技术的进步等，这可能会影响他们的判断和决策，从而影响对患者的信任度。又如，对媒体医患报道的信任水平可能会影响医生的沟通和交流。医生会在与患者沟通时，考虑到媒体报道的影响，更加注重沟通技巧和交流方式，这可能会提高患者对医生的信任度。第七，文化价值观对医生信任具有重要作用，尤其是自我超越和开放主义价值观，对医生信任具有积极影响。以往对文化价值观与医生信任并无研究，但针对文化价值观与社会信任有不少研究，基本的结论是以开放主义、个体主义为代表的现代文化价值观对一般信任具有积极影响。(2)如学者郭晓凌和张银龙就国家层面的文化价值观和个人的一般信任进行实证研究，发现在国家层面的个体主义与人们的一般信任呈现正相关(3)；而强调慈善和普惠主义的自我超越价值观，对社会信任也有促进效应(4)。在文化价值观与患者信任方面，池上新等研究表明，开放与自我提高价值观、自我超越价值观促进了患者信任，而保守主义价值观则不显著影响患者信任。(5)由此可见，本研究的结论与以往的相关研究大体保持一致。自我超越与自我提高相对应，强调普惠主义与奉献精神，类似我国强调的“雷锋”精神，对待世间万物都心怀感恩，因此持有更高水平的自我超越价值观的医生，在社会生活中更倾向于帮助和关心他人，其对患者的信任水平也会更高。开放主义与保守主义相对应，强调多元共存、包容并蓄，具有费孝通先生所言“美美与共”的特征，因此持有开放主义价值观的医生，对不同背景的患者都会保持积极态度，更可能与患者进行良好沟通，维持更高的医患信任水平。总而言之，本研究从医方视角考察了医生对患者信任的现状及主要影响因素。除了个体人口学变量外，制度主义视野下的医院特征、工作量、职业倦怠，以及文化主义视野下的社会信任、文化价值观等均对医生信任有重要影响。可见，制度理性与社会文化二者共同影响着当前的医生信任。在现代社会中，制度理性的思维日益占据主导地位，它不断渗透进生活的方方面面，影响人们作出判断、选择和决定，具有不可替代的地位和作用。因此，在重建医生信任过程中，我们应该重视制度主义因素发挥的作用，例如努力建设医院环境，提升医院等级；合理安排医生的工作量；改善医生群体的职业倦怠，提升医生的职业效能感等。与此同时，我们也应该注意到文化主义因素的长期作用，如提升社会信任水平，提倡积极的文化价值观等。就信任关系而言，制度信任并不能完全取代人际信任，制度信任在根本上是强制性的，易于建立也易于摧毁。从长远来看，人与人之间、患者与医生之间的和谐关系也需要脉脉温情和内在良知来维持，要求相应地建立现代化人际信任机制。此外，政府与社会需要加强对医者或者大众居民价值观的引导，树立健康的文化价值观：一方面要采纳更加开放式的现代文化要义；另一方面也要弘扬优秀的传统文化精神，强调真善美和大爱精神。协调融合中国传统文化的智慧与现代社会的价值理念，发挥新时代社会文化的积极作用。此外，本研究也存在一些不足。第一，样本数量较少。由于在医院对医生进行抽样调查并不好开展，因此最终完成的样本规模较小。第二，制度主义变量和文化主义变量的测量还可以进一步丰富。第三，可能存在一定的内生性问题。例如职业倦怠与医生信任之间可能存在互为因果关系；职业倦怠、一般人际信任、媒体医患报道信任、文化价值观等与医生信任均为主观变量，虽然尽可能地控制客观人口学变量，但是也不排除有某个未被测量到的心理因素共同影响着自变量与因变量，进而对本研究结论产生一定影响。
