来源 | 医脉通
作者 | 大菊
近期在《新英格兰医学杂志》上看到了一篇名为“心跳”的文章，讲述的是一位经历流产的ICU医生的故事。
我满怀期待的孩子，没有心跳
那天，姐姐的孩子出生，我亦满怀欣喜地去做妊娠超声检查，在等待的过程中，丈夫一直发信息询问进展。
当我躺下接受检查时，看到旁边的屏幕上图像逐渐显现，我期待着等待听到胎儿心跳的声音，但这个时候医生却小心翼翼地说：“让我试试用阴道超声，看看能不能看得更清楚些。”
作为一名医生，这个时候我已经意识到情况不妙。不好的想法涌上心头后，我控制不住的全身发冷，但最终不得不强迫自己冷静，因为我知道还有更残酷的宣判等着我。
医生不停的安慰我，但我已神情恍惚，身体像是被抽空了一样，不知道接下来该做什么。
走出医院，我挂断了父母的来电，但却不得不把这个噩耗告诉丈夫：“那里什么都没有，我听不到心跳声。”
那天晚上，我决定和这一切做个了断。
我打电话给朋友，告诉他们，我又可以喝酒了。
我告诉家人，“这只是一次生化妊娠。”（指受精卵未成功在子宫内膜着床）
我吃了米索前列醇片，等着这些组织碎片混着血液流出来。排出时的疼痛彷佛是带着恶意，但我想很快就结束了。
我回到浴室，看着鲜红的血液、深色的血块和组织碎片相继排出。我试着去回忆胚胎课所学的内容，“小胚胎是这样的吗？”我自言自语道。
流产第一上班，我听到了胎儿的心跳
流产后，我没有请假休息。
尽管新西兰最近通过了一项立法，允许夫妻在流产后享受3天的带薪休假，但我没有想过需要休息一下。
在4年的医学院学习和3年的内科住院医师培训生涯中，我从来没有探讨过关于精神创伤护理、克服悲伤、抗压训练、沮丧支持或个人健康的问题。相反，我觉得压力很大时，必须把自己的生理和心理反应放在一边，永远把工作放在第一位。在某种程度上，这种观念已根深蒂固。
我在一次自行车事故中发生了脑震荡、脸上也扎了玻璃，但我仍坚持上班；我也曾因肠胃炎剧烈呕吐，但仍负责着ICU的工作；在我表弟开枪自杀的周末，我依旧在医院……
我总是感到坚韧、专注和自豪。我从来没有想过，也许有人会给我1到2天的休息时间让我从这些事件中恢复过来——如果我休息一下，可能会对我的病人更好，但我不知该如何提出这样的要求。
周末过后，我在繁忙的旧金山医院接了一整组的会诊。我没告诉任何人我的经历，繁忙的医疗工作总能让你忘记所有的事情，我想这对于我来说是有用的。
我会诊名单上的一个病人已经在当地的报纸上报道过了——一个30多岁的女人，和我一样的年纪，在等待脑瘤手术的时候，她癫痫大发作。她在我们大型教学医院的重症监护室里，意识丧失。而她最终出现在报纸上的原因是她正处于怀孕的最后三个月。我们医院在她旁边安排了一间开放式的重症监护室，以防她突然死亡，必要时进行紧急剖腹产以挽救胎儿。
流产后回来上班的第一天，我没有想过这个病例可能超过了我的承受能力。一直以来，我已经习惯了见证别人的创伤，并帮助他们走出这些痛苦。这次也没什么不一样，医生不就应该这样吗？
我走进神经科重症监护室，看到一个和我年龄相仿的女人，她的头发被剃光了，癫痫发作后做了脑部手术。就像我见过的成千上万的重症监护室病人一样，她身上连着各种线，接入滴滴作响的监护仪。
她年轻的丈夫坐在旁边，神情紧张，病房墙上贴满了他们去年的结婚照，窗台上也摆满了相框。照片里，她微笑着，有着亮晶晶的绿眼睛和充满光泽的头发，鲜活而明媚。
我静静地站着，保持着专业的沉着。当但我意识到病房里那低沉的跳动声不是病人的监护仪发出的，而是胎儿的心跳声时，我突然感觉全身瘫软，仿佛丧失了任何语言和行动能力。
我感到头晕目眩，我走到病人的床后，假装在看靠窗的照片，同时努力平复自己。“冷静点，玛西娅，控制一下。”我心中的不平衡排山倒海而来——我的胎儿没有心跳，而这里却持续不断的响着低沉的砰砰声；我完全清醒和健康，而这个病人昏迷不醒，无法交流。这一切都在一瞬间击中了我，这一刻身体的疼痛使我无法站立。我为她感到无比的悲伤，同时又有一种矛盾的向往。我当然不想像她那样无意识地躺在这里，但她的胎儿还有心跳……
此时，我思绪万千，但是我清醒的知道，今天我不是患者，现在也不是放任自己情绪的时候，所以我深吸一口气，走回了她的病床边……
以上是一位女医生的自述，面对流产，她原以为自己可以坚强的度过，但在工作第一天，在垂危的孕妇身上听到自己期待已久的胎儿心跳声，她再也绷不住了。
或许有人会感慨这位女医生的坚韧与强大，但是通过她的心理变化，我们更应关注的是流产对女性带来的影响。
值得被关注的PTSD
相信很多人都知道产后抑郁，针对这方面的研究也越来越多，但是关于妇女流产后可能会发生的心理问题却往往会被人们忽视。而且，这种心理问题并不仅仅是悲伤，它是生理（身体创伤）和心理（丧亲之痛）的双重打击，这会对家庭生活带来极大的威胁。
2016年伦敦的一家教学医院的早孕评估科发表了一篇研究，该研究发现大量经历过流产或异位妊娠的妇女可能会发生创伤后应激障碍 (PTSD)，并且在流产后3个月，39%的女性仍达到了中至重度PTSD，20%的妇女患有中至重度的焦虑，少数人患有抑郁。1至3个月间，焦虑和抑郁的症状会随着时间的推移而减轻，但是与PTSD相关的症状却会持续存在。
创伤后应激障碍（PTSD）可能在经历或感知死亡威胁时发生，这种威胁可能是对自身的，也可能是对他人的。在流产时严重的伤害威胁包括看到血液或胎儿组织，或经历婴儿死亡的主观感觉都可能足以导致PTSD。在之前的研究发现，很多女性将流产列为她们一生中最严重的创伤。这种创伤会导致她们在随后的怀孕中更容易出现焦虑和抑郁的情绪，而且这种情绪低落和过度担忧的发生率是未经历流产女性的两倍。
该研究同时也指出，临床医生可能每天会接诊大量的流产患者，从而将流产后的心理问题正常化了。因此，应该考虑让所有发生流产或异位妊娠的妇女进行PTSD例行性筛查, 以便有需要的患者能及时接受心理健康支持。
2020年发表于American journal of obstetrics and gynecology上的一篇研究也表明，女性在早期流产后会经历高度的创伤后应激、焦虑和抑郁，随着时间的推移，焦虑程度虽然会下降，但在9个月时仍达到了临床诊断标准。该研究也给出了详细的统计数据，即早孕流产1个月时，29%的妇女符合创伤后应激标准，9个月时，18%的早孕流产妇女符合创伤后应激标准。
如此高比例的女性在流产后经历了PTSD的症状，而且这一症状会持续一段时间，这一事实很重要。PTSD可能会对工作、社交、医疗保健和未来怀孕风险产生重大影响。
因此，在临床管理中必须对早孕流产的心理影响更加警惕，可将创伤后应激量表（PDS）作为常规的筛查工具，从而及时发现她们潜在的心理反应，并迅速为她们提供相应的心理辅导治疗。另外，也需要构建PTSD发生风险的预测模型，如焦虑抑郁程度、家庭收入、文化背景等因素与PTSD发生风险的预测，从而减少PTSD的发生风险，改善其远期心理健康和生活质量。
参考文献
[1]Glass,Marcia.“Heartbeat.”The New England journal of medicine vol. 390,4 (2024): 298-299. doi:10.1056/NEJMp2311762.
[2]Farren J, Jalmbrant M, Ameye L, et al. Post-traumatic stress, anxiety and depression following miscarriage or ectopic pregnancy: a prospective cohort study. BMJ Open. 2016;6(11):e011864. Published 2016 Nov 2. doi:10.1136/bmjopen-2016-011864.
[3]Farren, Jessica et al. “Posttraumatic stress, anxiety and depression following miscarriage and ectopic pregnancy: a multicenter, prospective, cohort study.” American journal of obstetrics and gynecology vol. 222,4 (2020): 367.e1-367.e22. doi:10.1016/j.ajog.2019.10.102.
