蔗糖的故事是人类从一种社会转向另一种社会的缩影。英国的工人第一次喝下一杯带甜味的热茶，这是一个重要的历史事件，因为它预示着整个社会的转型，预示着经济和社会基础的重塑。
甜、酸、苦、辣、咸五味当中，甜是最令人喜欢的。
人类天生喜欢甜味。婴儿第一次从母乳中尝到的滋味就有甜味，嗜甜是我们的祖先经过几百万年的尝试给我们基因里传留下来的宝贵的生存能力。
糖是甜味的来源，吃一口水果，喝一杯蜂蜜水，表面上获得的是味觉的满足感，实质上是生存需要的能量——糖。
历史上，糖却十分昂贵。它曾是医者手中的灵丹妙药，也是贵族阶层的专属奢侈品，更是欧洲人用来压榨非洲奴隶赚取暴利的商品。
甘蔗本源自亚洲。16世纪，欧洲殖民者把甘蔗种植与蔗糖制造技术搬到了美洲，大量种植甘蔗、制造蔗糖，引发了“蔗糖革命”与“人口大迁移”，催生出种植园经济和殖民地奴隶制度。在1500至1880年间，约有1000万非洲人被贩运到美洲做奴隶，且绝大多数被卖到了甘蔗园。
所以有人说，糖很甜，却也很苦。这是糖的第一道苦，是糖大量生产时给人类带来的痛苦。所谓糖衣炮弹，而糖本身就是。
糖，过去是富人的特权，今天变成了穷人的。
据统计，1705年英国人年均食用2磅糖，1801年为22磅，到了 1900年上升到了87磅。当普罗大众都可以吃上糖的时候，糖给人类带来的第二道苦则开始显露，这个苦是人类大量吃糖的结果。这个糖不仅仅是带着甜味的糖，更多的是我们因生活富裕而食入的那些没有甜味的其他碳水化合物或广义的糖（如米面）。
2012年，全球约有5600万人死亡，其中62万人死于人类暴力（战争致死12万，犯罪致死50万），死于自杀的人数有80万，而死于糖尿病的人数则是二者之和，高达150万。糖尿病——人体血液里存留了过多的糖——已成为人类疾病和死亡折磨的重要原因之一。
“现在，糖比火药还致命。” 《未来简史》作者尤瓦尔·赫拉利曾如是说。
与高血压和高血脂一样，血糖升高之所以被视为一种疾病，并不是血糖高低本身的问题，而是因为高血糖会引起大血管并发症（例如心肌梗死和脑卒中）和微血管并发症（严重者例如失明、肾衰竭和脚坏疽）。
的确，微血管病是糖尿病的特征性病变，而且发生率很高，往往是人们关注的重点。但是，少为人知的是：主要心血管事件的发生率是严重微血管病的2倍以上1，而且造成糖尿病患者死亡的主要原因还是大血管并发症，不是微血管并发症。
因此，一项降糖治疗是否有用，不仅要看它能否降低微血管病变的发生风险，更应该看的是它能否降低心血管病的风险。然而，降糖治疗是否有用，在治疗糖尿病这个关键问题上，人们往往盯着的只是血糖是否降低了。
盯着血糖，这一医学教条背后所隐含的逻辑是：既然血糖升高是未来并发症的原因，那么糖尿病患者是否需要启动降糖药治疗，主要依据就应该是血糖水平，降糖治疗的效果也应是血糖水平决定：血糖越高效果就越大，血糖降得越多效果就越大。因此，对于血糖升高的患者，经过一段时间的生活方式干预之后，如果血糖仍不能回到正常水平，一般就会建议启动降糖药治疗。
然而，事实很可能不是这样的。
近日，深圳理工大学、北京协和医学院与香港中文大学研究者在《The Innovation Medicine》上发表的一项研究发现，在没有发生过心血管病事件的人群中，降糖药预防心血管事件的效果，主要取决于患者基线时（即治疗开始之前）心血管病风险的大小，而非血糖水平的高低或血糖降低的多少（欲获取原文，请点击文末“阅读原文”）。
本研究通过对132项随机对照试验的汇总分析发现，与安慰剂或无治疗比较，降糖药可以将主要心血管事件的风险降低18%。但是，在校正了患者的基线血糖水平、治疗后血糖的下降幅度、降糖药的种类、患者接受的其他治疗以及治疗时间长短之后，结果发现降糖药预防主要心血管事件的效果与基线血糖水平高低和血糖下降多少无关，而是主要由患者基线心血管病风险决定（见下表），且二者呈线性关系，即基线心血管病风险越高，患者从降糖药治疗中的获益就越大（见下图）。
这一发现对糖尿病药物治疗具有重要的潜在意义。如果降糖药的效果主要由基线心血管病风险而非血糖水平决定的，那么，在启动降糖治疗前，就应该对患者进行全面的心血管病风险评估，并在高风险的人群中启动降糖治疗，而非仅仅依赖血糖水平来判断，这将有助于更加精准地找到那些能够从降糖治疗中预防心血管病的患者，从而实现最佳的效果，并使那些心血管病风险较低、不大可能从治疗中获益的患者免受降糖药的副作用。
当然，在做出治疗与否的决定时，还须考虑降糖药对微血管并发症（尤其是严重并发症）的预防作用。从目前有限的二级预防的RCT证据看，在糖尿病患者的治疗中，预防主要心脑血管事件（含死亡）是比预防严重微血管事件（如晚期肾病、截肢、失明、死亡）更重要的矛盾。而且，在微血管病风险高的患者中，降糖治疗预防微血管的效果是明确的2，但在中、低风险患者中的效果如何，也缺乏足够的高质量证据。
糖尿病患者的心血管病风险主要由以下危险因素决定：既往心血管病发病史、年龄、性别、家族史、肥胖、吸烟、酗酒、高血压、高血脂、缺乏运动、不良情绪等。有既往心血管病发病史，仅这一项就足以说明一个人是高危的。
在无既往心血管病发病史的患者中，一个人具有的危险因素越多，他的心血管病风险就越高。有兴趣者可以根据我国心血管病风险预测方程做出更准确的估计，如动脉粥样硬化性心血管病风险预测方程（https://www.cvdrisk.com.cn/ASCVD/Eval）。
从目前有限的证据看，一年心血管病风险在2%或十年风险约20%以下、或主要心血管病危险因素不超过3个的患者，且血糖仅仅轻度高出诊断阈值，从降糖药治疗中获得预防心血管病的好处是不确定的，可能是不存在的。譬如，糖化血红蛋白不超过8.5%且心血管病风险不高，我个人就不会选择吃药。
降糖药预防心血管病的效果主要取决于病人心血管病风险的高低，而不是血糖的高低及其降低的多少。这个结果其实也并不令人惊讶。在降压药3,4和降脂药治疗5中也存在同样的现象，即病人的基线心血管病风险比血压和血脂水平与药物的效果关系更大。
正是基于这一重要发现，心血管病初级预防策略才从传统的单一危险因素各个击破的策略转向了“综合风险”策略，并被各国高血压和高血脂临床治疗指南广泛采用6-9，其核心要义就是在开启降压和降脂药物治疗之前，需评估患者的心血管病风险，并根据心血管病风险的高低决定是否启动药物治疗，而不是仅仅依据血压和血脂水平的高低。
降糖药预防心血管病的效果与基线血糖的高低及其降低的多少无关，并不等于说血糖升高没关系，也不是说降糖无用，而是在二者目前的范围内，降糖药预防心血管病效果呈现不出明显的区别。当然，目前证据不足以可靠地说明这个问题，也是一种可能。
对于心血管病风险不高且血糖也不是很高的糖尿病患者，本来就有一条比吃药更好的路可走——减重。2018年和2024年《柳叶刀》杂志相继发表了两篇减重可以显著逆转2型糖尿病进程的随机对照临床试验10,11，给减重控制糖尿病提供了坚实的科学基础。更何况，减重措施（如健康饮食和适当运动）以及戒烟少酒等健康生活方式，不仅对控制糖尿病有用，还能降低血压、血脂以及心脑血管病和总死亡的风险。
最后需要指出的是，尽管本研究的结论是基于对132项随机对照试验结果的综合分析，但大多数试验的样本量都不大，报告的心血管事件较少，治疗时间也不够长（中位数为半年）。因此，还需开展治疗时间更长的大型研究，对本研究的主要发现进行确认，并对降糖药在预防大血管病和微血管病上的效果进行精确的比较。
尽管如此，在国际上过度诊断、过度医疗以及商业利益对现代医疗活动广泛侵染的大环境下，少吃一点药，在健康生活方式上多做一些努力，把健康掌握在自己手里，何尝不是一个明智的选择。
科学就是有组织的怀疑。——Robert Motern
本文作者：唐金陵、张越伦、杨祖耀
扩展阅读
Lancet ｜控制饮食可以缓解甚至逆转糖尿病
参考文献
