2024年7月30日，兰州大学公共卫生学院、日内瓦大学全球卫生研究所朱迪为第一作者，兰州大学陈耀龙教授为通讯作者的文章《专家证据、专家意见及专家共识在指南制订中的区别与联系》在《协和医学杂志》发表。该文围绕指南制订过程中常被混淆和误用的专家证据、专家意见及专家共识，对三者的定义、现况及区别与联系进行了梳理和探讨，本期推文将对其进行解读，以期为我国指南或共识的制订提供参考。
专家证据、专家意见及专家共识的
定义及应用
文章认为指南和共识制订过程中的专家，既包括内容专家（相关专业的医务工作者）、方法学专家（循证医学、卫生经济学、流行病学等），也包括因长期患病或照护患者而具有一定专业知识和心得体会的患者或患者家属及其他利益相关者。不同领域的专家联合参与或制订指南，有助于提高指南的代表性、科学性和可实施性。
专家证据
文章指出根据Schünemann等人的观点，专家证据被定义为在特定领域知识渊博或技术熟练的人所提供的观察结果和经验反馈。作者查阅了国内外主要指南制订机构/组织的指南制订手册，并对其中涉及专家证据及其相关概念的表述进行了梳理与汇总（见表1）。其中仅有2部指南制订手册明确使用了“专家证据”这一术语，但均未对其概念与含义、收集及应用方法进行详细阐释。目前关于专家证据的内涵与应用尚不成熟，有待进一步探索与完善。
在普遍缺乏临床研究证据的情况下，专家证据虽不如系统评价和Meta分析具有较高的证据等级，但仍可提供有价值的信息，尤其在识别潜在治疗效果和安全性问题等方面。作者以2018年美国血液学会（American Society of Hematology，ASH）制订的儿童静脉血栓栓塞（Venous Thromboembolism，VTE）指南为例，对专家证据调查的主要步骤进行了阐述，包括：（1）对专家组成员进行利益冲突管理；（2）系统收集小组专家尚未发表的不同干预措施和治疗方法管理下的病例数量及观察结果；（3）在共识会议中参考这些专家证据形成推荐意见。
专家意见
文章指出专家意见目前尚无统一的定义，指南中的专家意见可理解为在某一领域具有专业知识和丰富经验的专家，通过对其领域的专业知识与经验技能进行信息加工后所形成的带有判断性、评价性的认识型观点。
专家意见既非单纯的专家经验或观点，也非证据或证据等级，而是对证据的解释说明。专家意见一般包含对于患者的诊疗经验、病理生理相关机制的理解、临床前及早期研究结果的认识，以及对随机对照试验和观察性研究结果的了解。指南制订者应邀请临床专家对证据进行解读，同时需明确指出专家意见所依据的证据，并评估该证据本身的质量。
专家共识
文章认为即使国际标准化组织（International Organization for Standardization，ISO）对共识有权威且精准的定义，但对于专家共识，目前医学领域仍尚无统一的定义。国内对于专家共识的认识和理解主要有两种含义：其一是临床实践指导的标准性文件，其二则是达成统一决策采取的方法或途径。前者是通常意义上的专家共识，即在缺乏全面或充足证据时，专家小组就所关注的临床问题进行讨论后形成，代表了集体分析与评估结果的临床实践指导性文件。
当医学发展过程中出现新的领域或某一领域缺乏充分全面的证据时，通过召集具有丰富经验和影响力的临床专家，基于当前可获得的最佳证据和专家意见形成专家共识，是支持临床医生作出临床决策的重要途径。然而，目前专家共识普遍存在制订方法不科学、过程不透明和报告不规范等问题。根据2022年医学期刊发表中国指南和共识的科学性（Science）、透明性（Transparent）和适用性（Applicable）的评级（Rankings）（简称“STAR”）结果显示，纳入评级的指南平均得分为43.4分，中位分值为39.0分，而纳入评级的专家共识平均得分为28.3分，中位分值为25.1分；专家共识的总体得分显著低于指南，各专科间得分差异较大，专家共识质量参差不齐，总体质量较差。
专家证据、专家意见及专家共识的
区别与联系
文章对专家证据、专家意见及专家共识三者的应用与关联进行梳理，并列出了流程图（见图1）。
在指南和共识制订过程中，当临床研究证据缺乏、质量极低、仅存在间接证据或当前权威可信的科学数据稀少时，系统收集、透明呈现和严格评估的专家证据可为推荐意见的形成提供重要的支撑。专家意见既非单纯的专家经验或观点，也并非证据或证据级别，而是专家对相应证据的解读或判断。在证据有限、应对新发问题，以及面临伦理、公平性等健康相关问题但尚不适合制订指南的领域，专家共识则发挥着其特有的作用和优势。专家共识可基于专家证据和专家意见，如确保其方法科学、过程严谨透明、报告规范，专家组成员具有广泛代表性且进行利益冲突管理，并对该领域当前可得的文献进行了全面系统的检索和评价，专家共识中的推荐意见对临床实践同样具有非常重要的指导价值和意义。
小结
指南和共识是指导医疗实践的重要工具，理解专家证据、专家意见及专家共识的含义及作用，可以帮助医疗从业者更好地进行临床决策。
参考文献
朱迪,罗旭飞,王子君,等.专家证据、专家意见及专家共识在指南制订中的区别与联系[J].协和医学杂志,2024,15(04):936-941.
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