哈佛大学医学人类学家和下一代医生的对话

很荣幸今天能和你们作分享。当我四月份得知今天要在这里发言时，我还在海地，收到了一封来自哈佛公共卫生学院的一个学生的邮件。他写道：“我听说你是今年毕业典礼的演讲者……你竟然打败了波诺！”（注：爱尔兰音乐家，慈善家和社会活动家）他今天也在这里——我是说这个学生，不是主唱波诺——我打算问问他这句话是什么意思。我非常欣赏波诺——他是一位出色的歌手，他在体育场里的演唱会都座无虚席——我认为这句话是种褒奖。它让我想起波诺曾经在哈佛毕业典礼上讲过的一句话：“我真的非常紧张。我从来没在这么少的观众面前发表过演讲。”

我也很紧张，因为这是我第一次在公共卫生学院的毕业典礼上演讲。它比起在医学院做毕业演讲更有挑战性。其中有些常见的恼人规则：比如避免讨论党派政治。如果提到战争，也应该是发生在过去那些世纪的战争，包括布拉德·皮特出演过的电影里的那些。接下来还有公共卫生学院自己的准则，比如鼓励使用“患病率”和“发病率”这样的术语。“基于人群”和“疾病负担”这类术语也是被鼓励使用的。今天这种场合不需要生物统计学数据，但好的公共卫生方面的笑话和段子是需要的。

这的确是个问题。你们当中有多少人听过公共卫生领域的笑话？我们这个领域可不是什么搞笑的领域。更糟糕的是，笑话必须能产生文化上的共鸣，因为在哈佛大学公共卫生学院，通常平均每个班上都有来自64个国家或地区的学生，加起来可能说着147种不同语言，这还不包括你们现在可以流利运用的公共卫生语言。

这里有一个跨文化的公共卫生笑话，我最初是在隔壁餐厅听到的。世界卫生组织成员国于1978年签署的《阿拉木图宣言》被认为是现代初级卫生保健运动的里程碑，宣言的崇高目标是“到2000年人人享有医疗保健”——其中提出的所有计划，无论是提升疫苗接种率，还是减少营养不良现象，都被签署国认为是可行的。然而，在大多数最需要它们的国家，这些目标并没能实现。一些最贫困国家的健康指数还在恶化。随着2000年临近，《阿拉木图宣言》的口号在国际卫生界也成为了笑柄。有人开玩笑说：“这个口号有个错别字，应该是‘到3000年让人人享有初级卫生保健’。”

你看，并没有出现捧腹大笑的场面。公共卫生领域的笑话，基本都是黑色幽默，因为代价太大了。既然代价很高，我们的标准也必须很高。但相反，我们看到，以实用主义的名义去解决穷人的健康问题时，人们的期望值在逐渐降低。这一直是一个重大问题：如今，在国际卫生领域，给生活在贫困中的人口设定低标准成了一种“默认机制”。当你开始或继续你的职业生涯时，你将不得不应对一些所谓的传统智慧，正是它们造成了我们为世界底层的十亿人口所设定的低标准。

你们将会把公共卫生带往何方？虽然我不是公共卫生历史的专家，但有这样一种印象，即公共卫生领域也有高潮和低谷。为了证实这种印象，我做了些一手研究，今天会在这里分享。

你们大多数人应该都听说过哈佛著名的“护士健康研究”和“医生健康研究”。但我敢打赌，即使是巴里·布鲁姆也不知道我们的“公共卫生从业者研究”。通过对2.6万名受访者的调查，我们发现了一些有趣的趋势和关联。有些结果是意料之中的：64.2%的受访者认为，消灭天花是20世纪公共卫生领域的最高成就。这的确具有统计学显著性——P值为0.00001。

我们的研究还揭示了其他有趣的关联。首先，在公共卫生实践中，天蝎座和天秤座占优势，但在美国、苏格兰和威尔士，17%的公共卫生院长是白羊座；其次，大多数公共卫生从业者认为抽烟有害健康。72%的人不相信芳香疗法可以治疗复合性骨折——如果剔除加州的受访者，这个比例是89%。

这些数字在过去三十年来都保持稳定。然而，在这些年里，全球公共卫生领域发生了很多变化。调查发现了一些沮丧情绪和大量抱怨的声音，“资源不足”被反复提及。研究的确显示，在20世纪80年代和之后全球不平等情况加剧的时期，公共领域的投入非常少。在一篇名为“完美犯罪”的文章中，经济学家詹姆斯·K.加尔布雷思通过观察这些年的趋势变化，提出“全球化时代下不平等加剧”的论断。他在2002年写道：“过去二十年来，全球不平等现象不断加剧，已经超越国民收入变化的影响。伴随着新自由主义意识形态兴起、国家主权瓦解，以及20世纪80年代初全球债务危机下凯恩斯主义政策终结的几十年里，不平等现象在全球范围内进一步加剧。”

你们中有的人会想，“到底什么是新自由主义意识形态”？而其他一些人，特别是来自拉丁美洲和非洲的人，则可能会很有共鸣地点头表示了解。这的确很复杂，但简而言之，新自由主义一旦进入到公共卫生和医疗体系当中，涉及服务的商品化和私有化，就会成为“消费者”购买的“商品”。公共服务成为私营企业——这就是新自由主义的梦想。我不知道公共卫生的商品化是否对所有人都不利，但从我多年在海地的经历来看，这对于没有购买力的穷人来说很糟糕。那些没有购买力的人往往会成为承受疾病负担最重的那部分人。

不过，并不都是坏消息。在加尔布雷思发现“新自由主义意识形态兴起”的同时，我们看到在基础科学领域的投入带来了惊人的新发现。这些新的发现成果能够被转化为大规模拯救武器（weapons of mass salvation），比如疫苗。但即便是科学上的进步，也可能因为不断加剧的全球不平等，以及相应的未能通过投资来保护最贫困人群的健康而受到威胁。那些有机会享受科学成果的人活得更长久，身体更健康，而未能获得科学成果的人寿命更短、承受更多痛苦。在世界上的一些地方，艾滋病加速了这一进程，人们能够看到无法获得医疗资源的人死去的速度和悲惨程度。这种不断扩大的“结果差距”和不断扩大的收入差距相关。

全球突发卫生事件在地方会引起反响，也应该成为行动的号角。这也是哈佛大学开设全新的全球健康研究方向的原因；这也是为什么我们在布莱根妇女医院发起了一个新的“全球健康公平”住院医师培训项目的原因。但在全球公共卫生这个狭小而封闭的世界中，我们目睹了经常伴随资源匮乏出现的巴尔干化c和微小冲突的发生。随着全球不平等加剧，我们这些全球健康专家开始退回到各自的小领地，为一小笔钱而争论不休。在美国，你们应该记得在关于建造新生儿童重症监护病房（NICU）5和投资产前护理之间的“大战”，就好像这两件事互斥一样。保罗·怀斯，就是教会我“结果差距”这个词的儿科医生，他以极其的清晰方式展示了这些争论是如何成功转移了人们对于为生活在贫困中的美国人均衡分配“高科技”医疗护理的注意力，而又没能增加他们获得产前护理的机会。

贫困国家的状况更加令人不安。在讨论世界上最贫困的人口时，你会听到我们这类人说：“不，我们不能专注于精神疾病，因为那样我们就不会对传染病足够重视了。”又或者：“资源匮乏的前提下是无法治疗艾滋病的，因为这样就没钱进行预防了。”我发誓我曾经目睹过有位专家责备另一位专家，因为前者专注于研究由烹饪时的灶火引发的哮喘——而真正的问题其实是烟草。这真是书呆子之战啊！

这些小冲突又是如何在贫困者的生活中发生的呢？

让我通过最近的一次东非之行来告诉你答案。为了保护无辜者，我不会提到国家名字，但这次旅行期间我们住在马赛地和维多利亚湖畔附近。我当时和“健康伙伴”的负责人一起旅行，该组织致力于解决医疗资源分配不平等的问题。我们一起参观了几个艾滋病项目。马赛地的一个小型项目把预防和治疗结合起来，并为那些从未接受过这类服务的牧民提供基本的医疗卫生服务。我们从内罗毕飞往凯乌鲁山，一个世界上非常美丽的地方。乞力马扎罗山就像一座丰碑一样耸立着，很多大型哺乳动物在点缀着金合欢树的浅绿色草原上奔跑。我们和一名肯尼亚飞行员在一架小飞机上（等一下——我好像不该提到任何国家）。我坐在后座，右边是一堆仿制抗逆转录病毒药物。飞机在草地停机坪上嗡嗡作响，赶走了正忙着在吃草的动物。

说起来有些不好意思，我当时只问了飞行员一个问题。我指着啃着金合欢树的长颈有蹄类动物问道：“那些是长颈鹿吗？”飞行员不屑地答：“是的，医生，那些是长颈鹿。”但看着我的眼神好像在说：“不，先生，它们是法国贵宾犬。”我太惊讶了，以至于很快就不再感到尴尬。

第二天，我们拜访了在诊所和家中的患者。如你所知，马赛人往往又高又瘦。我还注意到，有些人少了下面一颗门牙，笑起来有一道黑色的缝隙。我问了一个在这个项目里工作的朋友这是为什么。她说，这颗牙齿是被预防性地拿掉的，这样一旦因破伤风出现“牙关紧闭症”的时候，他们的家人可以喂食牛奶，增加他们活下来的机会。

可能有人会认为，这是针对“当地情况”的一个巧妙甚至了不起的应对方式。当偶尔有住在医院附近的人感染破伤风（仅仅是一阵痉挛就可能导致脊柱骨折）的时候，我们会插入鼻胃管，通过它给病人喂药和食物。我想，牙关留有缝隙多少是一种类似的思路。

这些做法哪怕在20世纪真的算得上聪明或了不起吗？更不用说21世纪了。要知道，破伤风疫苗在19世纪后期就已经推广了。看着这些可爱的马赛人，我有点想大喊：“为什么不给他们打疫苗，而要拔掉他们的牙？”但由于我们参观的这个项目的工作涵盖了从疫苗接种到艾滋病预防和治疗等方方面面的内容，我只能默默祈祷，并感谢项目成员正在用有效的方式解决“结果差距”问题。

维多利亚湖之行更加令人不安。在那里——艾滋病一开始被发现的那个地方——HIV携带者在某些社区年轻人中占到30%。我们看到了很多孩子和老人，但是年轻人不多。看看你们周围的同学：那里缺失的正是和你们年龄一般大的人。消失的一代。

我们去那里是为了评估孤儿项目，以及针对艾滋病患者的“家庭护理”项目。但由于家庭护理不包括抗逆转录病毒药物，大多数接受这种护理方式的患者都没能活太久。负责运营这些项目的非洲同事感到非常沮丧。他们说，如果有合适的工具，就能让这套机制发挥作用。

当然，这些是我们在海地的经历。人们经常问我们，为什么海地中部的艾滋孤儿这么少？部分原因是，在那里，艾滋病晚期的年轻妈妈有理由要求获得和波士顿相同标准的护理条件。为什么在维多利亚湖沿岸，抗逆转录病毒药物没能得到更广泛的使用？很明显，受艾滋病影响的家庭甚至连仿制抗逆转录病毒药物都买不起，而那些资助过我们拜访的项目的跨国机构呢？他们有能力负担艾滋病预防和治疗的费用，却并没有这么做，因为专家告诉他们这样做“不划算”。性价比不高。不可持续。不是公共卫生领域的优先事项。想象一下在维多利亚湖的岸边听到这种说法，那里有很多孩子当家的家庭（child-headed households）、拥挤的孤儿院和无人耕种的田地。但是话说回来，这些主张并不来源于这样的地方，而是在波士顿、日内瓦、华盛顿、伦敦或纽约。无论在海地、非洲或者这附近的某个角落，我还没有遇到过一个穷人会说：“医生，别费心了，我认为治疗我不划算。”

这让我想到另一个关于艾滋病的故事。去年八月的时候，我在一个会议上表示，艾滋病的预防和治疗可以相互促进。我和一个朋友一起做了这个演讲，他是一位非常了解全球健康体系的非虚构作家。我们都提到了那些借由抗逆转录病毒药物起死回生的人。那天外面很热，就像任何刚刚结束公开演讲的人一样，我们去喝了啤酒。有两位先生走了过来，我们起初以为他们要赞美我们。事实上，其中一个人的开场白的确是“信息量很大，讲得很好”，我们亲切地举起了酒杯。

他又继续说道：“但是你不担心人口增长问题么？我的意思是说，一旦拯救了这些人的生命，是不是和人口均衡的理念背道而驰？”

如今，我已经听到过很多类似的说法——请注意，不是在海地，不是在非洲，而是在世界上一些富裕地区的会议或大学里，所以当时我的反应非常平静。但我的作家朋友感到非常震惊，他的脸突然涨成了紫红色，额头上暴出细小的青筋，脖子变得深红。他是越战老兵，我担心场面会变得尴尬，所以试着去缓和气氛。我一边回答，一边额头开始冒汗：“我同样对人口增长问题很关注，我只是想，一定会有比传染病更好的解决方法。”

两位绅士点了点头，笑得很灿烂，然后缓步离开了。差不多又喝了两杯啤酒，我朋友额头上暴出的血管才开始消退，脸色也开始转为正常的粉色。

这两位绅士有他们的道理。他们并不是公共卫生专家，但是他们对世界充满兴趣，并且认为世界上最大的问题正是人口过剩。这种观点很普遍。但我敢打赌，世界上大多数贫困居民依然会认为，资源分配不均才是更严重的问题，而不是人口过剩。

无论哪种观点，如果把人口过剩和不平等搅和在一起，再加上疾病，就会带来一场灾难。请注意，我不是在说影片《后天》中灾难性的深度冻结。尽管没有什么比影片里美国难民在墨西哥边境被拦下的场景——美国人砍掉了美国一侧的铁丝围栏，试图涉水穿过格兰德河进入墨西哥——更恰当，也更和不平等话题相关了。

想象一下，如果我们能有一半的战争基金用于“大规模拯救武器”。和某些大规模杀伤性武器不同，这些拯救武器确实存在——它们是疫苗、预防和治疗计划，是良好的卫生条件和充足的食物供给。难道你们不认为，比起我们目前采用的很多策略，解决社会底层十亿人口这一社会问题可以更有效地消除恐怖主义吗？

如果我们想让这个世界变得更美好、更安全，在我们的待办事项中，有一件事就是弥合公共卫生与医学之间，以及穷人与富人之间的差距。那么，你们将如何做到这一点呢？

让我们回到19世纪——令人遗憾的是，当时其实是公共卫生的全盛时期——回忆一下约翰·斯诺（John Snow）。你们已经知道，1854年，在对伦敦爆发的霍乱进行调查之后，他寻求和当地卫生管理机构开会。这个机构被恰如其分地称为“贫民理事会”。理事会的记录显示，“约翰·斯诺医生恭敬地请求和他们面谈，他获得了见面机会，并递交了一份当时所做的调查报告。于是，理事会下令拆掉了宽街上的水泵把手”。第二天，水泵把手被拿掉了，霍乱平息了。

除了这个著名故事，斯诺还有很多故事。作为一名先驱性的麻醉师和活动家，他在多个层面和社会疾苦作斗争。比如，1855年3月5日，斯诺步行前往一个贫困街区，给一位“纤弱的年轻人”施行氯仿麻醉，这样他就可以去拔牙了。然后又前往梅菲尔区，给一个老人施行氯仿麻醉，以摘除腿上的死骨——想象一下在没有麻醉剂的情况下完成这一切，这曾是常规做法。接着，斯诺又渡过泰晤士河，去帮助一位患者取出肾结石。

这只是斯诺一个上午的行程。晚些时候，斯诺在国会上作证。英国是士绅化的开创者，那些城市权贵正试图摆脱他们所谓的“令人反感的行业”。他们说的不是安然或哈里伯顿这类能源公司的前身，而是“会释放恶臭和有毒气体的行业”，比如煮骨匠或是动物脂肪熔炼工。在斯诺的传记里，我们看到，“卫生改革运动是由这样一种医学观点推动的，即有毒气体——无论是从沼泽还是人类住所附近的有机物分解中产生的瘴气——是导致疾病的主要原因，包括1831年以来曾经在英国造成数万人死亡的流行性霍乱”。

斯诺认为“瘴气致病理论”是无稽之谈，并向试图取消这些“令人反感的行业”的特别委员会阐述了他的观点。在一本著名的书中，他展示了“两项具有里程碑意义的霍乱流行病学研究，这些研究也令他在21世纪声名鹊起：他对伦敦32个行政区的不同死亡率进行了分析——它们的供水均来自两家公司从泰晤士河不同流段抽取的水，并发现黄金广场暴发的致命疫情与宽街一个广为使用的水泵被污染有关”。

理事会显然对斯诺不太友好。和康多莉扎·赖斯不同，约翰·斯诺没法提前预习这些问题。他指出：“我花了大量精力研究流行病，特别是霍乱，也会关注公共卫生问题；关于所谓的‘令人反感的行业’，我得出的结论是，很多行业并没有加剧流行病的传播，事实上它们对公共卫生也没有造成危害。”

随后，本杰明·霍尔爵士对斯诺进行了质询。霍尔充满怀疑地质问：“委员会是否可以认为，拿煮骨炉为例，无论它产生的臭气对嗅觉的影响有多大，你也认为它不会以任何方式损害该地区居民的健康，是这样吗？”

斯诺回答道：“这是我的看法。”他表示问题的源头在其他地方。

和斯诺同时代的鲁道夫·魏尔肖曾说，“医学作为一门社会科学，一门关于人类的科学，有责任提出……问题和理论化的解决方案；政治家、务实的人类学家，必须找到能真正解决问题的方法”。

你们在这里聚集一堂，参加这场毕业典礼。一些人已经是经验丰富的从业者，一些是科学家，一些可能有一天会成为卫生部长，还有一些人可能刚刚开始自己的职业生涯。但你们所有人都在致力于提出问题和寻找解决方案。我坚信，全球范围内呈现的“结果差距”，才是医学和公共卫生领域所面临的最大问题。

像我们这类专注投身于初级卫生保健，为了稀缺资源、“结果差距”、马赛人牙齿间的缝隙、维多利亚湖畔“缺失的一代”而努力抗争的人，以及对臭气毫不关心的那些著名的已故白人们——这一切有什么共同之处？

首先，它们都涉及权利。你们的毕业证书都附有一份《世界权利宣言》，值得经常拿出来阅读。但遗憾的是，即便是这样崇高的框架，也无法带我们走出一系列泥潭，比如恐怖主义、囚犯的正当待遇（无论在我们国家还是在其他国家）、在非洲普及艾滋病治疗的必要性、人们对国民健康保险的需求。对于你们将要在这个广阔世界中进行的公共卫生实践而言，并没有一个单一的指南，因为这是一项如此具有多样性的工作。你们有义务对暴力（包括战争）和公共卫生之间，以及不受约束的财富积累和持续的贫困之间非常现实的不相容性提出尖锐问题。

提出这些问题可能并不会为你带来更多声誉。但如果无视这些问题，那么人人都会知道，你是为了钱才进入公共卫生领域的。

严肃地说，公共卫生领域的从业者被要求站在病人和最容易患病的人这一边。即便是我们这些主要从事临床工作的人，依然被要求解决人类痛苦之源——正如魏尔肖和斯诺所做的。我的朋友指责我滥用贝尔托·布莱希特的诗句，其中一首是《工人对医生说的话》：

当我们来到你面前，

我们的破衣烂衫被扯下，

你审视着我们赤裸的身体。

至于我们的病因，

看一眼我们的破衣烂衫就足够。

同样的原因

败坏了我们的身体与衣物。

你说我们肩上的疼痛来自潮湿，

而同样是它导致了我们居所墙上的污渍。

那么告诉我们：

这潮湿究竟来自哪里？

公共卫生的核心就在于告诉我们湿气从何而来，并找到解决方案。最后，请允许我强调你们在公共卫生实践中必须面对的三个问题。

第一个问题涉及社会公正。我们迫切需要一个新的公平计划。19世纪的公共卫生倡导者认为，社会公正是他们努力的核心方向。从那时起，科学帮助我们开发了大规模拯救的新武器，但如果要将这些拯救生命的干预措施给到最需要它们的人，我们需要一个公平计划。

第二个问题，我们需要找到医疗和公共卫生“巴尔干化”的替代品。艾滋病只是其他疾病的一个隐喻。在预防和治疗相结合的过程中，我们希望在临床医生、流行病学家、政策制定者、科学家和活动家之间，以及患者和治疗者之间、富人和穷人之间找到共同目标。

第三个问题，获取“稀缺资源”的战争中也充满技巧。这个星球上已经有足够的资源来完成这项工作。这些资源远远少于发动战争所需的资源，而发动战争的理由从来不像拥护它们的人声称的那么好。当你大胆要求获得医疗保健的权利，而不去争论如何去花那一点根本不足以用来完成，或只够完成一半所需要做的工作的钱的时候，你就推动了公共卫生事业的发展。

最后，我想我遵守了之前的承诺，除了简洁这一点。我用了所有必要的术语。我向公共卫生领域的伟人们致敬。我提出了三个要点。我谈论了时事，甚至还涉及敏感话题，但在提到它们时也没忘记努力展现流行文化。我甚至还讲了公共卫生领域的笑话。

但是，如果不想让公共卫生本身成为一个笑话，我们就必须齐心协力制订一项公平计划，这个计划既能与我们的大规模拯救武器相匹配，也能够满足整个世界对它们的巨大需求。

你们这一代肩负着这项任务，在场的所有人都祝愿你们一切顺利，在为时已晚之前重塑这个世界。

祝贺你们，谢谢！

BOOK TIME

《修复世界：保罗·法默博士与下一代医生的对话》

[美]保罗·法默 著 

[美]乔纳森·韦格尔 编

张晶 译

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END