可怕的“习以为常”——从某起氮气窒息事故看风险常态化管理

百科 2024-09-11 16:51 北京

据新浪财经报道，6月11日，甘肃某公司煤气净化装置开车准备过程中，操作人员在打开颗粒床人孔时，氮气溢出导致3人窒息死亡。

在化工行业，氮气的危害可谓众所周知，但是，为什么在这起事故过程中氮气危害没有得到有效控制呢？这可能是人们对氮气风险已经习以为常了。

壳牌将此类现象称之为风险常态化（Risk Normalization），即：组织和员工在工作中对本不应该习以为常的风险变得麻木不仁。例如，人们可能会对能导致滑倒伤害的烃类液体滴漏视而不见；或者对高空中的松动工具掉以轻心，而这可能导致工具掉落伤人。

伦敦大学学院（University College London）和麻省理工学院的认知神经科学教授塔利·沙罗特（Tali Sharot）和哈佛教授卡斯·桑斯坦（Cass R. Sunstein）在其合著的书《再看一眼：察觉常在之力》（Look Again: The Power of Noticing What Was Always There），对人们形成风险常态化的心理机制做出了令人信服的解释，他们在这本书中对这种心理学现场称为习惯化（Habituation）。

什么是习惯化呢？简单来说就是人们对于常见的事物，会逐渐失去反应。也就是中国古话所说的“久居鲍鱼之肆不觉其臭，久居芝兰之室不觉其香”这种现象。从微观脑科学原理来说，这是因为人们刚接触一个新环境，神经元会很快、很高强度地向他们报告周围信息；而一旦待久了，即便那些信息仍然存在，神经元传递信号的频率也会减少。

你可以做下面这个小试验来验证这种心理机制，试试盯着下图中的中间红色圆点看30秒钟后会发生什么？

你会发现外面的绿圆环消失了。

盯着下图中间的黑色小点看30秒，也会有类似的效果。

习惯化在安全管理过程中既能产生正面作用也能产生负面作用。

正面作用的典型例子就是通过行为安全管理，让人们的良好行为成为习惯。例如我们现在上车就会习惯性的系好安全安定，我们每次上车甚至不记得我们做过了这个动作。有些公司也会培养员工上下楼梯手扶扶手变成一种习惯，有些司机会训练成在任何情况下打方向盘之前必定打转向灯，这些都是习惯化的正面运用。

而习惯化的负面作用就是风险常态化了。风险常态化是一个冒险的坏习惯逐步升级的过程。

国内化工行业近年来发生了不少与带压堵漏相关的事故，如某石化企业乙二醇装置“6·18”爆炸事故和某化工企业“1·15”重大火灾爆炸事故。

想象你是某化工厂的一个负责人，某天在你的生产装置上有一根热水工艺管线发生了一个穿孔泄漏，如果需要排空这根管线进行修理，就需要工厂停车，你想进行带压堵漏。这有危险，毕竟热水温度挺高的，如果喷射到带压堵漏的作业人员身上，就会导致人员烫伤，影响你的安全业绩，你有点害怕。但你觉得全厂停车的代价太大了，你难以遏制一旦带压堵漏成功所能带来的运营上的好处，就小心翼翼地组织了多个专业进行风险评估，设定了非常完善的风险控制措施，然后实施了这次带压堵漏，结果非常顺利，泄漏管线成功被堵住了，没有影响生产。于是到了第二个月，当一根蒸汽管线发生腐蚀穿孔泄漏时，你又开展了一次带压堵漏，并且也很顺利地成功完成了。可以想见，第二次带压堵漏，你没有像第一次那么害怕。

就这样在水和蒸汽系统上不断取得带压堵漏的成功，到某天，当一根关键的烃类管线发生泄漏的时候，你毫不犹豫地就决定对其进行带压堵漏。就这样在烃类系统上你继续进行带压堵漏其成功了一次又一次，你也多次创造了你们公司的连续长周期运行的新记录！

直到某一天，你的下属告诉你，某根关键管线反复出现了腐蚀穿孔，同一段管线之前已经打了三个卡子进行带压堵漏，现在又出现了第四个漏点，离计划的大修还有三个月，请示你能不能进行第四个带压堵漏，你犹豫了一下还是同意了。结果就是某石化企业乙二醇装置“6·18”爆炸事故。

或者你的下属告诉你，某根关键烃类管线上面一个之前进行带压堵漏的卡子现在又漏了，他们制定了一个方案——用一个更大的卡子对这个点再次堵漏，但现场尝试了4次了都没有成功，现在计划进行第五次尝试。你也同意了，结果就是某化工企业“1·15”爆炸事故。

我们判断危险，其实很大程度上是通过情绪。如果你感到恐惧，也就是心跳加速、双腿发抖，你会认为很危险。恐惧情绪是你行动的刹车。而如果这个情绪已经习惯化了，你就会无视危险——可是那个危险本身并没有变化。你只是不怕了而已。

有个实验是这样的，让受试者玩一个赌博游戏，连玩20局。每一局的输赢结果不直接显示，要等20局都玩完才知道。按理说，你玩每一局的策略应该是一样的，对吧？

实验发现一个普遍的模式。受试者一开始的赌注都下的很小，但是随着一局一局进行，赌注越下越大。他们不知道自己的输赢，但是他们的害怕情绪变小了。

有些人爱冒险，是惯出来的。当员工第一次违规冒险的时候，愚蠢的管理者怕他出事故，明智的管理者却是怕他安然无事，希望他能受点轻微伤害。我们再回顾一遍弘一法师那句话 ——“人生最不幸处，是偶一失言，而祸不及；偶一失谋，而事俸成；偶一恣行，而获小利。后乃视为故常，而恬不为意。则莫大之患，由此生矣。”

对冒险的习惯化还表现为我们对旧的风险不敏感，对新出现的风险非常敏感。比如在化工行业里面，氮气是导致最多人员伤亡的气体，就算是在开放空间，局部高浓度的氮气环境的风险也非常高，但在工厂里大家普遍轻视这个风险，因为大家一直在用氮气对工艺系统进行吹扫置换和对空排放，很多人已经习惯了。

有研究发现，在化工行业，大部分事故不是发生在原始开车期间，而是发生在正常生产运行过程中。这是因为随着时间推移，工人逐渐习惯了风险，恐惧感减少，所以采取的预防措施越来越少。正所谓「淹死的都是会水的」。

还有统计说50%的严重事故不是发生在工厂里，而是发生在家里：因为在家里我们感到非常安全，我们一点都不害怕。美国的统计部门还发现，在零售行业发生的严重伤亡事故率远远高于化工行业，这是因为你在超市里面感到非常安全，但在化工厂里面会感到很危险。

唐代诗人杜荀鹤有一首题为《泾溪》的诗也很好地描述这种现象：泾溪石险人兢慎，终岁不闻倾覆人。却是平流无石处，时时闻说有沉沦。

由此说来，那些偶尔违章就会心跳加速、工作中不敢走捷径冒险的人都是有福之人，他们还没有被命运教坏。可习惯化是人之常情，我们怎么才能保持那种纯真感呢？

最好的办法只有一个，那就是坚决杜绝。不要研究某种违章行为直接导致事故的概率，坚决不违章就对了。这就是为什么涉及人们行为的安全规章一定要绝对化、一刀切。

为什么只要进入工地就必须戴安全帽？为什么装置报警就必须撤离？为什么只要坐到车上就必须扣好安全带？为什么只要喝了一口酒后开车也算酒驾？难道不应该测一下这个人的精神状态和清醒程度，根据不同的人的酒量大小，具体情况具体分析吗？

不能。因为你会习惯化。你会一步步讨价还价一步步升级，规章会变得没意义。为了防微杜渐，执法必须粗暴。

我非常喜欢的一句安全口号是“要以标准为习惯，勿以习惯为标准”，这里的习惯当然是指冒险的习惯。唯有如此，我们才能将安全行为习惯化，将冒险行为去习惯化。

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来源：安全保藏

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编辑：佑安

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